Родительская категория: Онкология

Категория: Книги

Опубликовано: 25 января 2022

Родинки

Родинка - это пигментный невус - специфическое образование на коже, относящееся к доброкачественным опухолям, имеющим тенденцию перерождаться в злокачественные.

Родинки (меланоцитные или невоидные образования, невусы) - ограниченные пигментированные пятна или узелки, состоящие из скоплений меланоцитов (клеток, содержащих пигмент меланин) или невусных клеток. Родинки различаются по цвету. Родинки и родимые пятна, происходящие из кровеносных и лимфатических сосудов, окрашены в бледно-розовый или ярко-красный цвет, пигментные - окрашиваются меланином в коричневый или черный цвет.

Родинки имеют плоскую или шаровидную поверхность, веретенообразную, округлую форму, с широким основанием или сидящие на "ножке". На родинке могут расти волосы.

Родинки бывают разнообразными по размеру: от мелких (с булавочную головку) до размером с детскую ладонь ( родимые пятна). Область родинки желательно не травмировать . Чрезмерное увлечение солнцем является фактором значительного риска малигнизации родинки (превращения в злокачественную опухоль - меланому ). Около 40-50% злокачественных меланом развивается из меланоцитов родимых пятен (остальные - из меланоцитов нормальной кожи); у детей эти опухоли встречаются очень редко и происходят из крупных пигментированных родимых пятен, имеющихся от рождения.

Есть родинки, появляющиеся с рождением, другие появляются в течение жизни. Чаще всего новые родинки возникают в период полового созревания, в течение беременности, во время климакса.Бесцветные родинки, о существовании которых вы раньше и не подозревали, могут темнеть и проявляться.

Встречаются "блуждающие родинки": они исчезают в одном месте и появляются в другом. Родинки, данные от рождения, обычно менее опасны, чем новоявленные. Предотвратить появление родимых пятен невозможно. Количество родинок заложено в человеке генетически - если хотя бы у одного из родителей много родинок, то, скорее всего, и у вас их будет немало.

Классификация невусов:

  - Лентиго — плоское равномерно пигментированное пятно от коричнево-бурого до черного цвета. По сравнению с веснушками лентиго темнее и располагаются более редко; кроме того, их окраска не усиливается и число не возрастает под действием солнечного излучения.

  - Эпидермо-дермальные невусы обычно плоские, но иногда возвышаются над уровнем кожи. Окраска варьирует от светло-коричневой до почти черной, размеры - от 1 до 10 мм в диаметре.

  - Сложные невусы чаще имеют темную окраску и в той или иной степени возвышаются над уровнем кожи.

  - Интрадермальные невусы возвышаются над уровнем кожи; их окраска варьирует от телесной до черной, а поверхность может быть гладкой, покрытой волосами или бородавчатой.

  - Невусы Сеттона - это пигментные родимые пятна, окруженные кольцом депигментированной (неокрашенной) кожи. Невусы Сеттона исчезают спонтанно и лишь в редких случаях дают начало меланомам.

  - Диспластические невусы - это пигментированные пятна неправильной формы и с нечеткими границами, слегка возвышаются над уровнем кожи, окраска их варьирует от рыжевато-коричневой до темно-бурой на розовом фоне.

Свои родинки надо регулярно осматривать. Родинка не то же самое, что бородавка или прыщ. С появлением каждой новой родинки необходимо обратиться к дерматологу.

Росту родинок и родимых пятен способствует травматизация, раздражение, мацерация: во время бритья мужчины повреждают родинки, а женщины раздражают их, выдергивая волосы. Не оставляйте без внимания изменения кожного покрова, возникшие без видимых причин - будь это узелковые образования, потемневшие участки, найдите время и посетите дерматолога.

Плоские родинки от розового до темно-коричневого цвета относятся к самым безобидным. Эти родинки не травмируются и не создают неудобств. Единственное, о чем нужно помнить - это защита таких родинок (на открытых участках тела) от солнечных лучей, использование кремов с солнцезащитным фильтром. К выпуклым родинкам, тем более, если они часто задеваются одеждой, нужно относиться более внимательно. Если они есть на спине и на других недоступных вашему взгляду местах, то наблюдение нужно поручить кому-нибудь из близких. Если произойдут какие-то перемены - родинка станет больше, из плоской превратиться в выпуклую или изменит свои очертания (это нередко случается у обладателей шоколадного загара после пляжного сезона), надо сразу же обратиться к специалисту. Отличить доброкачественную родинку от недоброкачественной сможет любой опытный дерматолог, который в случае необходимости может отправить на консультацию к онкологу. Невусы могут появляться при стрессовых состояниях организма, во время беременности. Но основным и самым мощным толчком к развитию новых и перерождению в недоброкачественные уже имеющихся родинок чаще всего служат солнечные лучи, а точнее содержащийся в них ультрафиолет.

Часто родинки травмируются во время мытья. Это тоже не очень хорошо. Раковые клетки в невусах, если они там присутствуют, плохо связаны между собой, при травмах они легко разносятся с кровью по всем органам. Если на теле много родинок - мыться только мягкой губкой. А выступающие родинки мыть руками.

Просмотров: 107

Родительская категория: Онкология

Категория: Книги

Опубликовано: 25 января 2022

"Если новорожденный появляется на свет с родинками, говорят - он будет счастливым. И чем больше этих темных пятнышек на коже, тем больше пророчат счастья. К сожалению, мало кто знает, что родинки подчас таят в себе угрозу не только здоровью, но и жизни. Поверье гласит, что они - не что иное, как отметины когтя самого дьявола. Специалисты констатируют: родинки и пигментные пятна - участки кожи, которые "облюбовало" такое грозное заболевание, как меланома".

В.К. Мусатов.

Родимые пятна (меланоцитные или невоидные образования, невусы). Ограниченные пигментированные пятна или узелки, состоящие из скоплений меланоцитов (клеток, содержащих пигмент меланин, их также много в коже людей черной и желтой рас) или невусных клеток. Почти у каждого человека имеется то или иное количество родимых пятен, которые обычно появляются в детстве и юности. Они бывают различных размеров и цвета (телесного, желтовато-бурого, черного); плоские или возвышающиеся над уровнем кожи; гладкие, покрытые волосами или бородавчатые; с широким основанием или сидящие на "ножке".

В период полового созревания и во время беременности могут появляться новые родимые пятна, а уже существующие иногда увеличиваются или темнеют. Примерно 40-50% злокачественных меланом развивается из меланоцитов родимых пятен (остальные - из меланоцитов нормальной кожи); у детей эти опухоли встречаются очень редко и происходят из крупных пигментированных родимых пятен, имеющихся от рождения.

Какие бывают родимые пятна:

1. Лентиго - это плоское равномерно пигментированное пятно от коричнево-бурого до черного цвета, образующееся в результате увеличения числа меланоцитов на границе эпидермиса и дермы (слои кожи). По сравнению с веснушками лентиго темнее и располагаются реже; кроме того, их окраска не усиливается и число не возрастает под действием солнечного излучения.
2. Эпидермо-дермальные невусы обычно плоские, но иногда несколько возвышаются над уровнем кожи. Окраска варьирует светло-коричневой до почти черной, размеры - от 1 до 10 мм в диаметре. Возникают в результате скопления меланоцитов на границе между эпидермисом и дермой. Родимые пятна на ладонях, подошвах и в генитальной области обычно являются эпидермо-дермальными.
3. Сложные невусы чаще имеют темную окраску и в той или иной степени возвышаются над уровнем кожи. Скопления меланоцитов локализуются (находятся) как на границе между эпидермисом и дермой, так и в дерме.
4. Интрадермальные невусы возвышаются над уровнем кожи; их окраска варьирует от телесной до черной, а поверхность может быть гладкой, покрытой волосами или бородавчатой. Как меланоциты, так и невусные клетки почти все локализованы в дерме.
5. Невусы Саттона - это пигментные родимые пятна (обычно сложные и интрадермальные невусы), окруженные кольцом депигментированной (неокрашенной) кожи. Невусы Саттона исчезают спонтанно, и лишь в редких случаях дают начало злокачественным меланомам.
6. Диспластические невусы - это пигментированные пятна неправильной формы и с нечеткими границами, слегка возвышаются над уровнем кожи, окраска их варьирует от рыжевато-коричневой до темно-бурой на розовом фоне. Диспластические невусы впервые привлекли к себе внимание своим необычным видом и повышенной частотой в некоторых семьях (передаются по наследству). Как правило, они крупнее обыкновенных родимых пятен, достигая 5-12 мм в диаметре; локализация также иная: диспластические невусы, хотя и могут возникнуть в любом месте, чаще встречаются на участках, обычно закрытых одеждой (на ягодицах, груди), или на волосистой части головы. У большинства людей имеется в среднем по 10 обыкновенных родинок, тогда как диспластических невусов может быть больше 100. Обыкновенные невусы обычно появляйся в период наступления зрелости, диспластические же продолжают возникать даже после 35 лет.

Возможные причины возникновения меланомы

Чтобы спровоцировать родинку к перерождению, конечно, необходим толчок, раздражитель. Самый сильный из всех возможных - чрезмерное пребывание на солнце. Ультрафиолетовое облучение в больших дозах вызывает необратимые изменения в клетках кожи, многократно увеличивая риск их перерождения. Наиболее подвержены мутагенному и воздействию солнечных лучей светлокожие и светловолосые люди с голубыми, зелеными и серыми глазами.

К группе риска относятся и те, у кого много веснушек, пигментных пятен и родинок. Особенно если диаметр их превышает 5 мм. Для каждого человека критическое количество инсоляции сугубо индивидуально. Определить эту грань нелегко, поэтому лучше просто запомнить, что длительное пребывание на солнце идет во вред организму. Кожа вынуждена защищаться от ультрафиолетового излучения. Чрезмерный загар - это неминуемые ожоги, которые бьют по иммунитету кожи.

А она, имея необычную, свойственную только ей "память", не прощает непосильных солнечных ударов. В результате - озлокачествление родинок и пигментных пятен, возникновение всевозможных новообразований. Как это ни банально звучит, беречь себя нужно смолоду. После купания в открытом водоеме обязательно принимайте душ и насухо вытирайтесь полотенцем. Помните: капли воды, кристаллики морской соли действуют в солнечный день как линзы, которые многократно усиливают вредное воздействие инсоляции.

Никогда не загорайте с 10 до 15 часов. Это самое опасное время. Полуденного солнца необходимо избегать. От его пагубных лучей не спасает даже ни пляжный костюм, ни тент. В это время сухой песок отражает до 17 % ультрафиолетовых лучей, облака и туман пропускают их до 50%, влажная одежда после купания - от 20% до 40%. Представить, насколько вредным оказывается пребывание на солнце, легко даже с помощью всезнающей статистики.

У мужчин меланома поражает бедро в 4,9% случаев, голень - в 6,7%; у женщин бедро - в 6,7%, голень - в 26,3%. Задумайтесь на этими цифрами, милые дамы. Ведь многие из вас, оставаясь одетыми, находясь в тени, не считают опасным подставлять солнцу ноги. Если вы не носите в жару синтетические колготки, которые задерживают 20% прямых солнечных лучей, обзаведитесь светлыми хлопчатобумажными брюками, пропускающими не более 28 % ультрафиолета. Особенно осторожны должны быть будущие мамы.

Гормональная перестройка в их организме - а она обязательно происходит во время беременности - порой влечет за собой серьезные изменения в клетках кожи. Вторая распространенная причина развития опухоли - травма родинки. Поэтому, если вы задели ее ногтем, ненароком повредили мочалкой, каким-то острым предметом, обязательно покажитесь врачу! Причем не терапевту , а онкодерматологу!

"Без пяти минут меланома"

Меланоцитарная дисплазия, этот страшный на неискушенный слух диагноз - большая радость для врача. Ибо он означает, что заболевание выявлено своевременно, на той стадии, когда можно избежать развития меланомы, то есть спасти человеку жизнь. На ранних стадиях меланома излечима в 100% случаев. А домеланомный период, к счастью, довольно длителен, и нужно только чуть более внимательно отнестись к себе и не пропустить первых тревожных симптомов. О том, насколько серьезны ваши опасения, можете проконсультироваться с косметологам и онкодерматологом.

Последние ведут прием практически во всех косметологических лечебницах и онкологических учреждениях. В каких же случаях необходима консультация? Как правило, на протяжении многих лет жизни родинки не меняют ни формы, ни цвета, ни размера. Чаще всего они бывают коричневыми, бежевыми или черными, равномерно окрашенными, круглой или овальной формы, с хорошо очерченной границей. Обычно они появляются на коже в первые десять лет жизни. Иногда - позже, преимущественно на тех местах, которые открыты для солнечных лучей.

Особого внимания требуют родинки размером более 0,5 см, а также сильно пигментированные и резко отделяющиеся от поверхности кожи (имеющие своеобразный акцентированный край). "Лаковая" поверхность родинки или пигментного пятна, а также любая внезапная их трансформация, касается ли это формы, цвета, размера, - тоже серьезный повод для обращения к специалистам. Еще большую тревогу должны вызывать симптомы, характерные для перерождения родинок и пигментных пятен. В этом случае речь идет уже не о профилактике, а о необходимости "ухватить" грозный недуг на стадии, когда его еще можно одолеть.

Признаки перерождения родинок (их называют невусами):

Изменение цвета ( уменьшение или резкое усиление пигментации - вплоть до черного цвета, неравномерная окраска, по периферии пигментного пятна возникает кольцо из угольно-черных сливающихся узелков неодинаковых размеров, образующих "черные четки").

Неравномерная окраска.

Нарушение или полное отсутствие рисунка кожи в области невуса, шелушение.

Возникновение воспалительной ареолы вокруг родинки ( краснота в виде венчика).

Изменение конфигурации по периферии, размывание контура невуса.

Увеличение размера невуса (пигментное пятно расплывается, как бы "расплескивается") и его уплотнение.

Возникновение у основания невуса узловатых мелких папилломатозных элементов с элементами некроза.

Зуд, жжение, покалывание и напряжение в области родинки.

Появление трещин, изъязвление и напряжение в области родинки.

Что делать с родинкой

Поскольку родимые пятна встречаются очень часто, а меланомы развиваются редко, профилактическое удаление родинок неоправданно. Однако если родинка внезапно увеличивается в размерах (особенно при наличии неровных краев), темнеет, воспаляется, становится пятнистой, начинает кровоточить, изъязвляется, зудит или болит, то необходимо ее удаление. Обнаружив у себя возможные признаки перерождения родимого пятна - обязательно обратитесь ко врачу-онкодерматологу.

Нечто интересное

Науке известно более сотни онкологических заболеваний, но меланома среди них - признанная коварная и злая королева. Коварство и агрессивность этой разновидности рака кожи не имеет себе равных. Однажды возникнув, болезнь может незаметно развиваться в поверхностных слоях кожи в течение 5-50 (!) лет. Затем, выбрав наиболее слабое место на коже - родинку либо пигментное пятно, единичные клетки зреющей опухоли начинают прорастать вглубь.

Разрастаясь, они не только увеличивают объем опухоли. Из-за того, что в области родинок и пигментных пятен злокачественные клетки недостаточно крепко связаны друг с другом, они спонтанно отрываются от основной массы опухоли. И "разлетаясь" по организму, дают множество метастазов - в лимфоузлы, легкие, глаза, мозг, сердце... Ученые отмечают, что каждые 5-10 лет число случаев развития меланомы удваивается, а в некоторых странах - утраивается. Сегодня на ее долю приходится 3-4% всех злокачественных опухолей.

Скорбное первое место принадлежит Австралии. Сообщают о резком росте заболеваемости в Израиле, Швеции, Новой Зеландии. В США в 1991 году зарегистрировано 32000 больных меланомой. 6,5 тысячи из них умерли в том же году. В 1993 году американские коллеги отметили, что это заболевание наиболее часто возникает у женщин до 25 лет и занимает второе место после рака молочной железы у тех, кому 30-35 лет. При этом большинство специалистов склоняются к мнению, что переход меланомы из разряда редких заболеваний в распространенные - во многом следствие экологического неблагополучия, утоньшения озонового слоя атмосферы, неблагоприятного воздействия ультрафиолетового излучения солнца.

Просмотров: 89

Родительская категория: Онкология

Категория: Книги

Опубликовано: 25 января 2022

Применение радиоактивного йода при лечении дифференцированного рака щитовидной железы

А.А. Родичев, Медицинский Радиологический Научный Центр РАМН (г.Обнинск)

Проблема комбинированного лечения дифференцированного рака щитовидной железы (ДРЩЖ) находится на стыке нескольких разделов медицины: онкологии, эндокринологии, хирургии, радиологии и ядерной медицины. Современные методы лучевой терапии злокачественных новообразований основываются на создании оптимальных доз непосредственно в очаге поражения при минимальном воздействии на окружающие здоровые ткани. При использовании открытых источников излучения этому критерию отвечает принцип избирательного накопления радиофармпрепарата (РФП) непосредственно в опухолевой ткани.

Использование радиоактивного йода в медицинской практике имеет более чем 60-летнюю историю. Изучение динамической функции щитовидной железы (ЩЖ) стало реальным с открытием радиоизотопов йода в 1933-34гг. Первые публикации о возможности применении радиойода для лечения принадлежат Hertz (1938г.). В 1941г. в Бостоне и Беркли (США) радиоактивный йод впервые введен с терапевтической целью. В дальнейшем радиойодтерапия (РЙТ) заняла достойное место в лечении как доброкачественных, так и опухолевых заболеваний щитовидной железы.

В медицине используются четыре радиоизотопа йода: ¹²³I (период полураспада — T_1/2 = 13,3часа), ¹²⁵I (Т_1/2 = 60,2 дня), ¹³¹I (Т_1/2 = 8,04 дня) и ¹³²I (Т_1/2 = 2,26 часа). Наиболее широкое терапевтическое применение нашел ¹³¹I. Относительно короткий период полураспада необходим для подведения значительной дозы в сравнительно небольшой временной интервал. Изотоп ¹³¹I распадается с испусканием сложного спектра -излучения, основные два из пяти его составляющих обладают максимумом энергии Е_в = 0,334 МЭВ (7,0 %) и Е_в = 0,606 МЭВ (89,2 %). Спектр -излучения ¹³¹I также сложный и состоит из 15 линий (включая -излучение дочернего ^131мХе). Максимум -компонента составляет Е_= 0,364 МЭВ. Терапевтический эффект обусловлен излучением -частиц, пробег которых in Vivo не превышает 0,5 — 2,6мм. Присутствие -квантов в большей степени используется для осуществления дозиметрического контроля и получения информации о распределении радиопрепарата в организме при сцинтиграфии всего тела.

Лечение ДРЩЖ радиоактивным йодом основано на избирательной концентрации и длительном удержании его опухолевой тканью, в той или иной мере сохраняющей гормонообразовательную функцию. Указанное свойство присуще новообразованиям, в структуре которых имеются коллоидообразующие фолликулы. Опухоли, утратившие фолликулярную структуру или развившиеся не из фолликулярного эпителия, не обладают способностью к концентрации и длительному удержанию йода.

Обмен йода в опухоли характеризуется следующими отличиями. Метаболизм йода в ткани карциномы ускорен. Интенсивность его накопления в неопластической ткани ниже, чем в нормальной. Указанные особенности обусловлены структурным и функциональным атипизмом – тенденции к образованию фолликулов небольших размеров, либо только фолликулоподобных структур, в которых коллоид не образуется или не удерживается. При сохранении нормальной ткани только у 20% больных выявляется способность концентрации изотопа в опухоли. Наиболее интенсивное накопление РФП отмечается при типичных высокодифференцированных папиллярных и фолликулярный вариантах рака щитовидной железы. Слабым захватом радиойода характеризуются Гюртле-клеточные карциномы, низкодифференцированные варианты фолликулярного рака и некоторые варианты папиллярного рака, такие как трабекулярно-солидный, диффузно-склерозирующий, колонно-клеточный и высоко-клеточный.

Подобно разногласиям в выборе объема хирургического вмешательства, отсутствует единое мнение о необходимости, целесообразности и методике радиойодтерапии ДРЩЖ. Часть авторов исходно поддерживают органосохраняющую тактику, считая РЙТ целесообразной только при рецидивах или отдаленных метастазах.

Показания к использованию радиойодтерапии в мировой медицинской практике весьма вариабельны. Существуют следующие подходы:

Обязательное использование после хирургического удаления щитовидной железы независимо от стадии распространенности опухоли;

Только при местно-распространенных опухолях с инвазией в окружающие анатомические структуры;

Множественные регионарные метастазы в шейных лимфатических узлах;

Высокий уровень тиреоглобулина в сыворотке крови после операции;

В группе «высокого» риска, согласно прогностическим критериям AGES, AMES, (молодые пациенты до 20 лет и лица старших возрастных групп с размерами первичного очага более 1 – 1,5см и/или поражением регионарных лимфатических узлов, мультифокальное поражение обеих долей, эстратиреоидное распространение карциномы, наличие отдаленных метастазов, облучение области щитовидной железы в анамнезе).

В последние десятилетия все больше получает распространение рутинная послеоперационная радиойодабляция, если размер первичной опухоли превышает 1-1,5cм и выполнена тиреоидэктомия. Подобная позиция аргументирована мультицентровыми исследованиями анализирующими результаты различных вариантов комбинированного лечения значительного числа больных ДРЩЖ. Наибольший безрецидивный период, лучший прогноз и большая выживаемость отмечены при сочетании тотальной тиреоидэктомии, радиойодтерапии и супрессивной гормонотерапии.

По общему признанию, основными целями РЙТ являются:

окончательная девитализация остаточной тиреоидной ткани на «клеточном» уровне (радиойодабляция) после тиреоидэктомии, как субстрата развития ДРЩЖ, предотвращающая местные рецидивы;

разрушение клеток, синтезирующих тиреоглобулин (ТГ), позволяющее при дальнейшем наблюдении корректно интерпретировать его уровень в крови как опухолевый маркер;

обнаружение не выявляемых прочими методами диагностики оккультных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы и терапевтическое воздействие на них.

Следует отметить, что радионуклидная терапия имеет намного больший потенциал в сравнении с дистанционной гамма — терапией. Предел поглощенной дозы, подводимой при помощи дистанционной гамма-терапии составляет около 70 Гр. А при введении 3700-5550 МБк (100-150мКи) ¹³¹I может создать поглощенную дозу на опухоль в диапазоне 500-2500Гр, что в 50 раз выше.

Еще одним аргументом в пользу РЙТ, служит возможность избежать тяжелых осложнений (повреждения возвратных гортанных нервов, удаление паращитовидных желез с последующим стойким гипопаратиреозом, травматизации пищевода и трахеи и т.д.) во время заведомо нерадикальных операции при обширном распространении первичной опухоли с вовлечением в процесс окружающих органов.

Важнейшим условием лечения радиойодом является эндогенная стимуляция тиреотропного гормона – ТТГ (его концентрация в сыворотке крови должна составлять > 30nU/ml). Наиболее оптимальным сроком начала РЙТ считается 3-4 недели после удаления ЩЖ и регионарных метастазов без назначения супрессивной гормонотерапии. При невозможности этого, повышение уровня ТТГ достигается в результате отмены Тироксина за 4 недели, Трийодтиронина за 10-12 дней до РЙТ. В это же время пациенты должны придерживаться безйодовой диеты.

Много споров вызывает активность ¹³¹I, необходимая для эффективного разрушения остатка щитовидной железы. Сегодня отвергнута существовавшая методика дробно – протяженного введения (185 — 370МБк (5-10мКи) еженедельно) небольших активностей (Козлова А.В.,1960; Иваницкая В.И.,1978; Прошин В.В.,1985). Остается много сторонников повторного использования стандартных малых (до 1110МБк (30мКи)) активностей радиойода. В рандомизированном ретроспективное исследование применения 1073 (29мКи) и 3700МБк (100мКи) Jochansen K. еt al. (1991) отметил эффективность выключения функции щитовидной железы 80% и 84% соответственно. Bal C., еt al. (1996) сообщали о достижении абляции относительно введенной активности по группам 25-34мКи, 35-64мКи, 65-119мКи и 120-200мКи, соответственно в 63%, 77,8%, 73,7% и 76,7% случаев. Ramanna L. (1985) оценил равный результат однократного введения 3700МБк (100мКи) и двукратного по 1110МБк (30мКи). Авторы аргументируют свою позицию значительно меньшим числом побочных реакций. Отчасти это диктуется нормами радиационной безопасности, принятыми в США и некоторых странах, разрешающими вводить активность до 1110МБк (30мКи) в амбулаторных условиях.

Часть радиологов предлагает использовать средние 1850-2775МБк (50 – 75мКи) активности ¹³¹I: Goslings B.M., et al. (1996); Al-Nahhas A.M. et al. (1999); Дроздовский Б.Я. (2001) и большие активности 3,7 –7,4ГБк (100 — 200мКи) ¹³¹I: Becker D.V., Zanzonico P.B. (1992); Driedger A.A., et al. (1996); Muratet J.P., et al (1998); Arslan N. et al (1999); Kim J.H., et al et al (2001); De Klerk J.M.H. et al.(2000); De Keizer B. et al (2001).

Стандартная активность назначается на основании оценке накопления йода и распространенности опухолевого процесса – 3700МБк (100мКи) больным без регионарных и отдаленных метастазов, 5550Мбк (150мКи) в случае предоперационного или интраоперационного обнаружения регионарных метастазов, 7400МБк (200мКи) при уже выявленных отдаленных метастазах.

Существует метод индивидуального выбора активности ¹³¹I при проведении предварительного исследования йодзахватывающей способности не удаленных при операции фрагментах железы. Hodgson D.C. , et al. (1998) использует для взрослых до 1070МБк ¹³¹I при его включении в остатках железы через 48часов менее 2% введенной диагностической активности, 3700МБк до 8% и 4600МБк, если накопление было свыше 8%.

Для выключения функции остаточной ткани щитовидной железы у детей, чаще применяют 37МБк (1мКи) ¹³¹I на килограмм массы тела больного. При ином подходе назначают активность 50МБк/кг массы тела при поглощении ¹³¹I через 24 часа менее 5%, 25МБк/кг при накоплении йода до 10% и 15МБк при 10-20%.

Альтернативой применения стандартных активностей является индивидуальное планирование РЙТ с расчетом необходимого количества ¹³¹I на основании определения массы остаточной ткани, эффективного периода полувыведения и желаемой поглощенной дозы. Существует значительная погрешность при экстраполяции поведения в организме диагностической активности на лечебную. Для достижения более аккуратной оценки поглощенной дозы в остатках железы предлагается двухфазная модель кинетики йода, как замена моноэкспоненциальной.

Представители многих клиник придерживаются обязательного проведения диагностической сцинтиграфии всего тела (СВТ) с введением небольших активностей (37 – 185МБк (1-5мКи)) радиойода спустя 4 – 6 недель после хирургического этапа. По их мнению, СВТ необходима для определения радикальности операции и возможного обнаружения отдаленных метастазов. Утверждается, что в отсутствии выявленных метастазов, РЙТ целесообразна только при наличии накопления ¹³¹I, и только в группе с «высоким прогностическим риском». Противники проведения этого исследования мотивируют свою позицию тем, что чувствительность сцинтиграфии всего тела после введения диагностической активности менее 185МБк (5мКи) не превышает 60%.

Широко обсуждается проблема блокирования последующего включения йода после введения диагностической активности (т.н. «станнет» — эффект). Есть сведения, что поглощенная доза в остаточной ткани щитовидной железы снижается в среднем с 410 до 83Гр после проведения диагностической СВТ. По-видимому этот эффект обусловлен транзиторным сублетальным повреждением как тиреоцитов, так и опухолевых клеток. Cholewinski S.P. et al. (2000г.) не находят никакой разницы в картинах сцинтиграфии всего тела после использования 185МБк (5мКи) и последующего через 72 часа введения 5550МБк (150мКи). Есть мнение, что активности менее 370 МБК (2мКи) не вызывают «блокирования, но Kao C.H., Yen T.C. (1998) отметили «станнет»-эффект в отдаленных опухолевых очагах уже после использования 3мКи ¹³¹I.

Рассматривается вариант применения ¹²³I для предварительной диагностической СВТ. Даже утверждается, что он имеет большую чувствительность в диагностике местных рецидивов и отдаленных метастазов, в т.ч. легочных и костных.

В огромной степени завершенность девитализации остаточной тиреоидной паренхимы определяется объемом предшествующего хирургического вмешательства. После выполнения тотальной тиреоидэктомии, при однократном введении высоких активностей радиойода в 80-90% наступает абляция. При меньших объемах оперативного вмешательства – не более 50-60%. Подведение дозы 300Гр обеспечивает 95% успех девитализации при массе остаточной ткани менее 2 грамм.

Существует возможность выключения не удаленной доли щитовидной железы, как альтернатива повторного хирургического вмешательства с эффективностью до 65,8% после неоднократного (до 4-х раз и более) введения 1110МБК (30мКи) при средней суммарной активности 163,4мКи. Даже при наличии в оставленной доле микроскопических опухолевых очагов, РЙТ остается достаточно действенным терапевтическим инструментом. Установлено, что опухолевый очаг размером 3мм внутри не удаленной доли получает дозу приблизительно в 100Гр при введении 3500МБк. В подобном случае депозиты опухоли облучаются от окружающих здоровых участков железы, поглотивших радиойод.

Завершенность выключения железы оценивается весьма вариабельно. Значительные расхождения в результатах объясняет различие критериев ее достижения. Сообщается об успехе радиойодабляции менее 50% после введение 100мКи при уровне Тиреоглобулина < 1нг/мл и отрицательной СВТ через 6 месяцев. Другие считают абляцию полной, если спустя 6 – 12 месяцев в ложе ЩЖ было < 0,2 % введенной активности и уровень ТГ < 10нг/мл. Некоторые основываются на полном отсутствии гиперфиксации изотопа и уровне ТГ < 10нг/мл, то в тоже время другие оценивают результат при сохранении включения ¹³¹I в проекции ложа железы < 1% от диагностической активности и динамическом понижение уровня ТГ. Есть мнение, что критерием успеха следует брать снижение накопления при повторной СВТ менее 1/20 от первоначального уровня. В практике МРНЦ РАМН критериями завершенности девитализации тиреоидной паренхимы мы используем отсутствие гиперфиксации РФП и снижение уровня ТГ < 5нг/мл

При лечении регионарных метастазов и локальных рецидивов ДРЩЖ первую роль играет их хирургическое удаление. Как самостоятельный метод лечения в подобных ситуациях радиойодтерапия используется редко. Однако, в ряде случаев, невозможность достижения радикального удаления опухоли и риск осложнений, повторных оперативных вмешательств, превышает возможную пользу операции. При лечении взрослых рекомендуемые активности ¹³¹I составляют 3700 – 5550 МБк (100-150 мКи), у детей, так же стараются не превышать активности 1мКи/кг массы тела.

Выявление отдаленных метастазов (ОМ) значительно ухудшает общий прогноз. Даже при развитии ОМ, применение радиойода позволяет не только увеличить выживаемость, улучшить качество жизни больных, но и во многих случаях достигать полной ремиссии. Излечение отдаленных метастазов ДРЩЖ в легких по разным оценкам наблюдается у 50 — 92% больных.

Использование ¹³¹I имеет неоценимое значение в раннем обнаружении и лечении регионарных и отдаленных метастазов еще до клинических их проявлений. Особенно важным это становится при метастазах карциномы ЩЖ в легких, которые часто асимптомны. Не случайно, согласно классификации, рекомендованной UICC, (TNM Classification of Malignant Tumours, 5th edition 1997) окончательно стадирование рака щитовидной железы по TNM устанавливается после проведения сцинтиграфии всего тела с ¹³¹I. Не имеющие отображения при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (т.н. «рентгенонегативные») отдаленные и оккультные регионарные метастазы имеют от 6% -24% до 44% — 59% больных, подвергнутых РЙТ.

Установленные ОМ у взрослых оправдывают введение больших активностей ¹³¹I (100 мКи и более) уже при первом курсе лечения. При повторных курсах в большинстве зарубежных госпиталей используются активности от 100 до 150 мКи у взрослых и 1-1,5мКи/кг для детей. Активность радиойода до 200мКи и более могут быть рекомендованы пациентам с костными метастазами.

Существует метод количественной дозиметрии, разработанный Benua R.S. et al. еще в 1960-х годах и применяемый во многих американских клиниках. Он базируется на том, что доза, получаемая метастазами прямо пропорциональна введенной активности ¹³¹I. Максимальный терапевтическое действие достигается при определении верхней границы, при которой больной способен переносить побочные эффекты. Этот способ позволяет вводить без опасения однократно до 654мКи ¹³¹I. Критерием расчета индивидуальной активности выступает доза поглощенная красным костным мозгом (< 200 рад), или остаточная активность в организме менее 1,8ГБк через 48 часов после введения РФП.

Дозиметрическое планирование при РЙТ отдаленных метастазов, несмотря на свою привлекательность, имеет ряд ограничений:

Оценить объем, в котором концентрируется ¹³¹I можно только приближенно. Объем метастазов не может быть измерен, если они слишком малы для визуализации рентгенографическими и другими методами.

Эффективный период полувыведения изотопа (Т1/2 эфф.) для больных индивидуален и даже у одного пациента может варьироваться среди нескольких метастазов и изменяться со временем.

накопление ¹³¹I может быть гетерогенным среди опухолевых фокусов, в которых наблюдается включение изотопа, но так же и в одном фокусе.

В крупных неопластических очагах (массой более 1 грамма) распределение поглощенной активности всегда будет гетерогенным. Интенсивность включения радиойода, Т1/2 эфф. и, соответственно, доза подведенная к легочным метастазам изменяются с каждым курсом лечения.

В МРНЦ РАМН для взрослых чаще используется стандартная активность 70мКи ¹³¹I при распространенности опухоли Т1-4N1M0 и 1,5-2 мКи/кг массы тела при стадиях T1-4N0-1М1 При лечении детей мы ограничиваемся активностью 1мКи/кг массы тела, редко используя расчет 1,5мКи/кг при множественных отдаленных метастазах.

Стратегия РЙТ подразумевает ее продолжение до исчезновения патологической гиперфиксации изотопа и снижения уровня ТГ. Фазность функционирования фолликулов и неравномерность распределения радиоактивного йода в опухолевой ткани обуславливает необходимость его повторных введений. Интервал между курсами лечения колеблется от 3 до 12 месяцев. Фалилеева (1966), Saenger (1964) показали, что при коротких перерывах между введением изотопа (менее 4 – 6 недель) величина концентрации и Т1/2 эффективного значительно снижены и восстанавливаются до исходного уровня только спустя 2 – 3 месяца Частое введение высоких активностей ¹³¹I увеличивает лучевую нагрузку и возможность развития стохастических эффектов: возрастание риска развития лейкоза, второго рака. Интервал между курсами РЙТ в 6 месяцев представляется наиболее оптимальным. Введение диагностической активности радиойода у пациентов с ОМ перед лечением не обосновано, поскольку оно не изменяет стратегии лечения, но может снизить накопление в очагах поражения при введении терапевтической активности.

Продолжительность лечения отдаленных метастазов и требуемая для этого суммарная активность ¹³¹I не является фиксированными. Радиойодтерапия может растягиваться на годы, а общая активность йода достигать 2Ки и более. По разным данным, суммарная активность, потребовавшаяся для достижения эффекта лечения отдаленных метастазов ДРЩЖ, колебалась от 2,2 до 13ГБк, и до полного излечения от 14,8 до 99,9ГБк. Есть мнение, что РЙТ следует прекращать при достижении суммарной введенной активности 37–44,4ГБк (1-1,2Ки) во избежание повышения риска развития лейкемии и второго рака.

Вопрос об эффективности лечения радиойодом решается на основании комплексного обследования. Эффект оценивается по результатам:

Рентгенологического исследования легких, (костей скелета по показаниям);

Ультразвуковой сонографии ложа щитовидной железы и зон регионарного метастазирования;

Сцинтиграфия всего тела после введения ¹³¹I;

Определение уровня сывороточного ТГ;

У молодых больных ДРЩЖ с отдаленными метастазами отмечена большая эффективность РЙТ и лучший долговременный прогноз. Положительный эффект РЙТ Dottorini M.E. et al. (1997) отмечали у 75% детей, имеющих легочные метастазы при 100% выживаемости за период наблюдения в среднем 137 месяцев. Samuel A.M., et al. (1998) находит полное излечение легочных метастазов у детей и подростков 30,8%, частичный эффект – 65,4%, прогрессирование –3,8%.

Легочные метастазы поддаются лечению радиоактивным йодом значительно лучше и предполагают длительную ремиссию. Наибольшую эффективность РЙТ имеет при лечении «рентгенонегативных» метастазов, концентрирующих йод. У взрослых больных опухолевая регрессия отмечается в 54% легочных, 33% костных, 29% медиастинальных метастазах и не наблюдается при метастазах в головной мозг.

Существуют и более пессимистические взгляды на результаты РЙТ. По оценке Sisson J.C., at al. (1996), полная ремиссия метастазов ДРЩЖ в легких при использовании индивидуального выбора активности от 60 до 350мКи достигнута только в 17%, а положительная рентгенологическая динамика в 50%.

Фармакокинетика ¹³¹I имеет следующие особенности:

накопление в отдаленных очагах находят у 80% пациентов с папиллярным РЩЖ и у 96% с высокодифференцированным и минимально инвазивным фолликулярным РЩЖ и только в 54% пациентов с малодифференцированной или широко инвазивным ФРЩЖ;

накопление отмечают у 90% молодых пациентов и только у 56% больных старше 40 лет;

у 95% больных с легочными метастазами, которые не определяются рентгенологически, у 88% в случае микроочаговых и только 37% больных с крупноочаговыми метастазами в легких.

К сожалению, только около 2/3 – 3/4 метастазов ДРЩЖ со временем сохраняют йоднакапливающую функцию.

Результаты лечения зависят от величины поглощенной дозы в опухолевых очагах, которая определяется четырьмя факторами: 1) интенсивностью накопления радиойода, 2) Т1/2 эффективным, 3) объемом неопластической ткани и 4) введенной активностью.

В 1983г. Maxon H.P. и соавт. показали, что главная причина неудачи при РЙТ метастатических очагов была в коротком Т1/2 эфф., который при наличии ответа опухоли на лечение в среднем составил 72,7 часа, в то же время при отсутствии ответа 45,8 часа. У 95% пациентов ткань железы была выключена при подведении к тиреоидному остатку более 300Гр (30 000 рад), и только у 43% получивших меньшую дозу. До 86% — 98% положительного эффекта лечения метастатических фокусов в наблюдается при достижении дозы 80 – 140Гр. Значительно менее эффективно лечение при 40 – 80Гр. Эффект РЙТ при поглощенной дозе менее 35Гр отсутствует. Необходимая суммарная поглощенная доза в регионарных метастазах для их полного излечения оценивается, по крайней мере, в 100Гр.

В ряде случаев микроочаговые легочные метастазы (менее 1-2мм) не поддаются лечению по причине того, что максимум энергии -излучения приходится вне очага – мишени. Биопсия легочных метастазов ДРЩЖ показала, что некоторые были слишком малы, чтобы образовывать фолликулы способные эффективно задерживать йод. Причина радиорезистентности больших метастазов, возможно, в низкой васкуляризация, появление резистентных субклонов, центральном некрозе очага.

Примерно у четверти больных рецидивные и метастатические очаги тиреоидной карциномы утрачивают йоднакапливающую функцию. Уменьшение накопления радиойода в опухолях щитовидной железы вероятно происходит по причине снижения экспрессии гена натрий⁺/йод^- транспортера. Есть мнение, что химиотерапевтические препараты (5-Фторурацил, Циклофосфан, Доксирубицин, Винкристин) в различной степени оказывают влияние на возрастание йодного накопления в опухолях с низкой дифференцировкой или потерявших способность к йодконцентрации.

Значительное повышение уровня ТГ при приеме ретиноидной кислоты («Роакутан»^®), и возобновление гиперфиксации йода в очагах опухоли можно расценивать как проявление редифференцировки клеток ДРЩЖ. После 5-6 недельного курса лечения ретиноидной кислотой, отмечено возобновление накопления ¹³¹I у 50% больных и возрастание уровня ТГ у 63%.

Использование препаратов лития в качестве адъюванта РЙТ основано на его способности ингибировать выход радиоактивного йода из опухолевых очагов, тем самым, увеличивая Т1/2 эффективный более чем на 50%, что приводит к возрастанию поглощенной дозы в среднем в 2,3  0,58 раза..

Генерализованное лучевое воздействие на организм во время радиойодтерапии, особенно при проведении многократных повторных курсов, служит достаточно серьезный аргумент ее противников. При использовании терапевтических активностей, поглощенная доза на критические органы оценивается как 0,3 – 1,5 рад/мКи введенного ¹³¹I, около 0,15 – 0,5 рад/мКи на гонады, молочные железы и до 1,5 – 2 рад/мКи на стенку желудка, мочевого пузыря, слюнные железы. Предполагается, что дети в 2 – 3 раза радиочувствительнее взрослых. Поглощенная доза в нормальных тканях у детей колеблется 42-370 рад в сравнении с 20-190 рад для взрослого в зависимости от органа. По оценке хромосомные аберраций в лимфоцитах каждое введение 100мКи дает нагрузку порядка 0,5Гр (50 рад) на лимфоциты.

Среди негативных эффектов, сопровождающих лечение радиоактивным йодом: транзиторные лейкопения, тромбоцитопения, анемия. При дальнейшем наблюдении не отмечено стойких изменений крови. Временное угнетение клеточной активности природных киллеров у 13,8% больных, получивших высокие активности ¹³¹I, может предполагать повреждение иммунных функций. Через 6 месяцев после лечения клеточная активность лейкоцитов восстанавливается. Иногда наблюдается угнетение функции гонад: у женщин первые 2 месяца возможно нарушение менструального цикла, у мужчин — олигоспермия. Вредного влияния на фертильность, массу тела плода, частоту врожденных пороков и преждевременных родов не отмечено.

Наиболее подвержены лучевому воздействию слюнные железы. Дисфункция слюнных и слезных желез (Sicca-синдром), по мнению Solans R., et al. (2001), имеется у трети больных получивших РЙТ и у большинства носит транзиторный характер. По данным Alexander C. et al. (1998), сиаладенит наблюдается в 33%, ксеростомия до 4,4% и у 27% временное снижение аппетита и тошнота. Lin W.Y. (1996) нарушение саливации отметил в 5,4%, отечность, болезненность на шее — 1,8%, тошноту, боли в животе — 3,6%, кератоконъюнктивит в 14% случаев.

После многократных курсов радиойодтерапии существует вероятность развития лучевого фиброза легких при их диффузном метастатическом поражении. Риск развития лейкемии, второго рака возрастает до статистически значимого уровня только при высокой суммарной активности (> 600 – 700мКи). Но польза от проведения РЙТ, в плане снижения вероятности развития рецидива и лечения отдаленных метастазов, отсутствие стойких длительных побочных действий, многократно превышает возможный риск.

Сцинтиграфия всего тела после введения ¹³¹I является важным диагностическим инструментом для определения функционирующих метастазов. Чувствительность СВТ зависит от предварительной подготовки пациента и качества оборудования. Корректная интерпретация изображения требует должной квалификации и знаний физиологических законов распределения РФП и артефактов. Необходимо учитывать, что ¹³¹I может накапливаться в органах и тканях, не пораженных опухолью, т.е. давать ложноположительный результат. Гиперплазия тимуса и посттравматические изменения в черепе мимикрируют средостенные, черепные и церебральные метастазы. Диффузное включение ¹³¹I в проекции печени связано с путем биологического выведения йода и при повторной сцинтиграфии через несколько дней отсутствует. Однако, явное очаговое включение радиофармпрепарата может быть связано с метастазами ДРЩЖ в печень.

Противопоказаниями к радиойодтерапии являются:

общее тяжелое состояние больного, обусловленное сопутствующими заболеваниями;

гипо-, апластическое состояние костного мозга;

заболевания печени, почек, сопровождающиеся выраженным нарушением их функции (почечная, печеночная недостаточность);

острая язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

тяжелые формы диабета;

туберкулез легких в активной фазе при наличии ОМ в легких;

беременность и лактация;

неконтролируемое поведение при психиатрических заболеваних.

Наблюдение за больными после лечения радийодом обязательно включает определение уровня сывороточного ТГ и сканирование всего тела после введения диагностической активности ¹³¹I через определенное время. При совместном использовании ТГ и СВТ имеют чувствительность 95,7%, специфичность 100% и точность 96,7%. В некоторых клиниках проводят мониторинг ТГ, а сканирование назначают только при повышении его уровня. Чтобы избежать эффект блокирования, если понадобится последующее введение терапевтической активности, предлагается заменять ¹³¹I на ¹²³I. Важна правильная интерпретация уровня ТГ, учитывающая содержание антител и условия проведения анализа: при стимуляции ТТГ или во время супрессивной гормонотерапии. Уровень ТГ во время приема Тироксина ниже, чем при его отмене. Существует проблема т.н. «негативной СВТ» при повышенном уровне тиреоглобулина, наблюдаемой примерно в 13% случаев. McDougall I.R. (1995-1997) не видит необходимости предпринимать введение терапевтической активности ¹³¹I в подобной ситуации, Schlumberger M., Pacini F. (1999) полагают ее целесообразность.

После лечения радиойодом, повышенная концентрация тиреоглобулина в крови может оставаться достаточно длительно и полное его отсутствие наблюдается не всегда. При понижении уровня тиреоглобулина в динамике, радиойодтерапии не требуется, но при динамическом увеличении ТГ возможен рецидив и/или прогрессирование опухоли.

Существуют разночтения в установлении минимально допустимого уровня ТГ: менее 2нг/мл, менее 5 или до 10нг/мл. В последние годы появилась замечательная возможность улучшения качества диагностики и лечения с использованием рекомбинантного человеческого ТТГ, позволяющего проводить контроль, а если надо и лечение радиойодом без отмены тиреоидных гормонов. Возрастание уровня тиреоглобулина после введения рекомбинантного ТТГ у 3/4 больных ассоциировалось с положительной СВТ. Сама идеология мониторирования по содержанию тиреоглобулина в крови подразумевает, что терапевтические дозы радиойода используются при его увеличении без других клинических проявлений и, даже, при негативном диагностическом сканировании. При СВТ после введения терапевтической активности обнаруживаются не диагностированные рецидивы или метастазы в 94% подобных ситуаций. В последнее время появляются иные методы, такие как позитронно — эмиссионная томография с 18FDO, находящие приложение в диагностике предполагаемых метастазов у пациентов с негативной СВТ. Ежегодное наблюдение, включающее сцинтиграфию всего тела, измерение ТГ, в течение первых 5 лет, должно проводиться у всех больных. Melliere D., et al. (2000) рекомендуют наблюдать больных с распространенными стадиями ДРЩЖ не менее 10 лет, но большинство онкологов отмечают необходимость пожизненного наблюдения.

Список литературы

Богданова Т.И., Козырецкий В.Г., Тронько Н.Д. Патология щитовидной железы у детей. Атлас. — К: Чернобыльинтеринформю, 2000. — 160с.

Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты). — М., 1993. — 223 с.

Губанова С.Г. Рак щитовидной железы у детей. Клинико морфологическое исследование: Автореферат диссертации к.м.н. – Москва. 1999 – 24с.

Демидчик Е.П., Цыб А.Ф., Лушников Е.Ф. Рак щитовидной железы у детей (последствия аварии на чернобыльской АЭС). — М.: Медицина, 1996. — 208 с.

Дроздовский Б.Я. Гарбузов П.И. Ядерная медицина – современные технологии в лечении. Потребности, проблемы и перспективы. // Материалы I Евразийского конгресса по ядерной медицине. — М 2001, с

Егоров П.И., Цфасман А.З. Радиоактивный йод в диагностике и лечении заболеваний щитовидной железы. — М.: Медгиз, 1962. — 235с.

Жуковский М.А. Детская эндокринология: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1995. — С.231-236

Кимби Э., Гейтельберг С., Сильвер С. Радиоактивные изотопы в клинической практике. — М.: Медгиз, 1963. — 339с.

Киселева Е.С., Резниченко Ф.М., Скоробогатов Н.М. Лучевое лечение отдаленных метастазов рака щитовидной железы: Методические рекомендации. /Отв. ред. В.И. Чиссов. — Москва 1980. — 15с.

Киселева Е.С., Скоробогатов Н.М., Звекоткина Л.С., Воронецкий И.Б. Комплексное лечение метастазов рака щитовидной железы в детском и юношеском возрасте. // Мед. Радиология. – 1987. №3.- С.7-10

Козлова А.В. Методика применения радиоактивных изотопов с лечебной целью. — М.:Медгиз, 1960. — 100с.

Морозов Д.А., Филлипов Ю.В., Горяинов В.Ф. и соав. Выбор объема операции у детей с опухолями щитовидной железы. // Детская онкология. Труды II съезда детских онкологов и гематологов России. — Ростов-на-Дону, 2001. — с.141

Пачес А.И., Пропп Р.М. Рак щитовидной железы. — М.., 1995. — 370 с.

Розиев Р.А., Шишканов Н.Г., Матусевич Е.С. и соав. Некоторые аспекты необходимости дозиметрического планирования радионуклидной терапии. // Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики. Тезисы докладов. – Обнинск, 2000. — С.55-56

Романчишен А.Ф., Гостимский А.В. Результаты органосберегательных вмешательств при раке щитовидной железы в детском и подростковом возрасте. // Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материалы IV всероссийского конгресса эндокринологов. — Санкт-Петербург, 2001. — С.621

Скоробогатов Н.М. Клиника и лечение рака щитовидной железы в детском и юношеском возрасте. Автореферат диссертации к.м.н. — Москва 1982. –24с.

Чабань Ю.М., Цыб А.Ф., Розиев Р.А. и соав. Радиойодаблация остаточной ткани щитовидной железы после тиреоидэктомии: дозиметрический подход. // Актуальные проблемы современной эндокринологии. Материалы IV всероссийского конгресса эндокринологов. — Санкт-Петербург, 2001. — с.407

Шишкина В.В. Чеботарева Э.Д. Мечев Д.С. Лечебное применение открытых радионуклидов. – Киев. Здоровья. — 1988. — 136с.

Эйн К.Б. Лечение рака щитовидной железы. / Болезни щитовидной железы. Пер. с анг./ Под ред. Бравермана Л.И. — М. Медицина, 2000. — С.313-36

Abduluakhab M., Gavrilov M., Mladenov B. The correlation between serum thyroglobulib and iodine-131 scanning in detecting metastases in patients with differentiated thyriod carcinoma. // Khirurgia (Sofia) 1997; 50(4):33-6

Alexander C., Bader J.B., Schaefer A., et al. Intermediate and long-term side effects of high-dose radioiodine therapy for thyriod carcinoma. // J Nucl Med; 1998 39(9):1551-4

Allan E., Owens S.E., Waller M.L. Differentiated thyroid cancer: lobectomy and radioiodine, a treatment suitable for all cases? // Nucl Med Commun 1999; 20(11):983-9

Al-Nahhas A.M. Ablation in differentiated thyroid carcinoma: Haw much surgery? How much iodine? Editorial article. // Nucl med Com 1999; 20, 595-597

Arslan N., Ilgan A.,Serdengecti M., et al. Post-surgical ablation of thyroid remnants with high-dose (131)I in patients with differentiated thyroid carcinoma. // Nucl Med Commun; 2001 22(9): 1021-7

Arturi F., Russo D., Giuffrida D., et al. Sodium-iodide symporter (NIS) gene expression in lymph-node metastases of papillary thyroid carcinomas. // Eur J Endocrinol; 2000 143(5):623-7

Attie J.N., Bock G., Moskowitz G.W., et al. Postoperative radioactive iodine evaluation of total thyroidectomy for thyriod carcinoma: reapraisal and therapeutic applications. // Head Neck; 1992 14(4):297-302

Bal C., Padhy A.K., Jana S., et al. Prospective randomized clinical trial to evaluate the optimal dose od 131 I for remnant ablation in patients with differentiated thyriod carcinoma. // Cancer; 1996 77(12):2574-80

Ballantyne A.J. Neck dissection for thyroid cancer. // Semin. Surg. Oncol. – 1991.- Vol 7, № 2. – P.100-106.

Barczynski M., Barczynski M.L. Current management of thyroid cance — a change of therapeutic strategy over the last 20 years. // Przegl Lek; 2000 57 Suppl 5:105-7

Baskin H.J. Effect of postoperative 131I treatment on thyroglobulin measurements in the follow-up of patients with thyriod cancer. Thyriod; 1994 4(3):239-42

Beasley N.J., Walfish P.G., Witterick I., Freeman J.L. Cause of death in patients with well-differentiated thyroid carcinoma. // Laryngoscope; 2001 111(6):989-91

Becker D.V., Zanzonico P.B. Radioiodine therapy in children // In: NIH proceedings of a workshop, September 10-11, 1992, p. 116-124.

Belleguic C., Quinquenel M.L., Lrena H., et al. Pulmonary metastases with a prolonged development. Two cases of thyroid cancers. // Rev Mal Respir; 1996 13(2):183-6

Benua R.S.,Cicale N.R., Sonenberg., et al. The relation of radioiodine dosimetry to results and complications in the treatment of metastatic thyriod cancer. // Am J Roentgenol Radiat Therapy Nucl Med; 1962 87:171-82

Borner A.R., Muller-Gartner H.W. Radioiodine therapy and radioiodine after-care in differentiated thyriod gland carcinomas. // ReviewZentralbl Chir; 1997 122(4):274-85

Burmeister L.A., du Cret R.P., Mariash C.N. Local reaction to radioiodine in the treatment of thyriod cancer. // Am J Med; 1991 90(2):217-22

Cailleux A.F., Baudin E., Travagli J.P., et al. Is diagnostic iodine-131 scanning useful after total thyroid ablation for differentiated thyroid cancer? // J Clin Endocrinol Metab; 2000 85(1):175-8

Carlisle M. Cortes A., McDougall I.R. Uptake of I-131 in the biliary tract: potential cause of false-positive result of scintiscan. // Clin Nucl Med; 1998 23(8):524-7

Cavalieri R.R. Nuclear imaging in the management of the thyriod carcinoma. // Thyriod; 1996 6 (5):485-92

Ceccarelli C., Bencivelli W., Morciano D., et al. 131I therapy for differentiated thyroid cancer leads to an earlier onset of menopause: results of a retrospective study. // J Clin Endocrinol Metab; 2001 86(8):3512-5

Chebotareva E.D., Dzhuzha D.A., Shishkina V.V., et al. Treatment and monitoring of patients with differentiated cancer of thyroid gland. // Klin Khir; 2000 (11):39-41

Cholewinski S.P., Yoo K.S., Klieger P.S., O'Mara R.E. Absence of thyroid stunning after diagnostic whole-body scanning with 185 MBq 131I. // J Nucl Med; 2000 41(7):1198-202

Chopra S., Wastie M.L., Chan S., et al. Assessment of completeness of thyroid ablation by astimation of neck uptake of 131-I on whole-body scans: Comparison of quantification and visual assessment of thyroid bed uptake. // Nucl Med Commun; 1996 17: 687-91

Clark T., Becker S.V., Becker D.V. Radioiodine and clinical medicine: an historical perspectave. // International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.33

Connon C.S., Thomas J.H., Robinson R.G., et al. Radioiodine therapy for differentiated thyriod carcinoma. // Am J Surg; 1988 156(6):519-21

David A., Blotta A., Bondanelli M., et al. Serum thyroglobulin concentrations and (131)I whole-body scan results in patients with differentiated thyroid carcinoma after administration of recombinant human thyroid-stimulating hormone. // J Nucl Med; 2001 42(10):1470-5

de Keizer B., Koppeschaar H.P., Zelissen P.M., et al. Efficacy of high therapeutic doses of iodine-131 in patients with differentiated thyroid cancer and detectable serum thyroglobulin. // Eur J Nucl Med; 2001 28(2):198-202

De Klerk J.M.H., De Keizer B., Zelissen P.M.J., Lips C.M.J., Korreschaar H.P.F. Fixed dosage of 131I for remnant ablation in patients with differentiated thyroid carcinoma without pre-ablative diagnostic 131I scintigrafy. // Nucl Med Comm; 2000 21: 529-532

Delisle M.J., Schvartz C. 131 iodine and differentiated thyroid cancers. // Ann Endocrinol (Paris); 1996 57(3):186-93

Dietlein M., Moka D., Scheidhauer K., et al. Follow-up of differentiated thyroid cancer: comparison of multiple diagnostic tests. // Nucl Med Commun; 2000 21(11):991-1000

Dottorini M.E., Vignati A., Mazzucchelli L., et al. Differentiated thyroid carcinoma in children and adolescents: a 37-year experience in 85 patients. // J Nucl Med; 1997 38(5):669-75

Driedger A.A., Kidane H.G., Pewe J.E. Impact of I-131 uptake on ablation of post surgical remnants.// International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.68

Falesi M., Signore A., Ventroni G., et al. Role initial iodine-131 whole-body scan and serum thyroglobulin in differentiated thyriod carcinoma metastases. // J Nucl Med; 1998 39(9):1542-6

Farahari J., Parlowsky T., Mader U., et al. Differentiated thyroid cancer in children and adolescents. // Langenbecks Arch Surg; 1998 383(3):235 — 239.

Farina G.P., Pisano M., Baccoli A., et al. Therapeutic strategies in differentiated cancer of the thyroid: total thyroidectomy. // G Chir; 2000 21(11-12):469-74

Goslings B.M., Pelikan H.L., Lion J. Resalts of I-131 treatment in advanced stages of differentiated thyroid carcinoma (DTC). // International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.61

Grant C.S. Operattive and postoperative manegement of the patient with follicular and Hurthler cell carcinoma: Do they differ- // Surg. Clin. North Am. –1995.-Vol.75,№3. – P.395-403.

Grigsby P. Cost minimization analysis and utility of pretreatment and posttreatment total body ioidine-131 scans in patients with thyriod carcinoma. // Cancer; 1998 82(5):931-5

Grunwald F., Menzel C., Bender H., et al. Redifferentation therapy — induced radioiodine uptake in thyriod cancer. // J Nucl Med; 1998 39(11):1903-6

Gulzar Z., Jana S., Young I., et al. Neck and whole-body scanning with 5-mCi dose of (123)I as diagnostic tracer in patients with well-differentiated thyroid cancer. // Endocr Pract; 2001 7(4):244-9

Haigh P.I., Ituarte P.H., Wu H.S., et al. Completely resected anaplastic thyroid carcinoma combined with adjuvant chemotherapy and irradiation is associated with prolonged survival. // Cancer; 2001 91(12):2335-42

Hall P., Mattsson A., Boice J.D. Thyroid cancer after diagnostic administration of iodine-131. // Radiat Res; 1996 145(1):86 — 92.

Hermanska J., Karny M., Zimak J., et al. Improved prediction of therapeutic absorbed doses of radioiodine in the treatment of thyroid carcinoma. // J Nucl Med; 2001 42(7):1084-90

Hodgson D.C., Brierley J.D., Tsang R.W., Panzarella T. Prescribing 131Iodine based on neck uptake produces effective thyriod ablation and reduced hospital stay. // Radiother Oncol; 1998 47(3):325-30

Hurley J.R. Management of thyroid cancer: radioiodine ablation, "stunning," and treatment of thyroglobulin-positive, (131)I scan-negative patients. // Endocr Pract; 2000 6(5):401-6

Ikekubo K. Hino M., Ito H., et al. The early detection of metastases differentiated thyriod cancer using 131-I total body scan and treatment with 131I. // Kaku Igaku; 1991 28(3):247-59

Jochansen K, Woodhoyse N.J., Odugbesan O. Comparison of 1073 and 3700 MBq MBq iodini-131 in postoperative ablation of residual thyriod tissue in patients with differentiated thyriod cancer. // J Nucl Med; 1991 32(2):352-4

Kao C.H, Yen T,C. Stunning effects after a diagnostic dose of iodine-131. // Nuklearmedizin; 1998 37(1):30-2

Kasagi K., Miyamoto S., Endo K., et al. Increased uptake of ioidine-131 in metastases od differentiated thyriod carcinoma associated with less severe hypothyroidism following total thyroidectomy. // Cancer; 1993 72(6):1983-90

Khan J.H., McElhinney D.B., Rahman S,B., et al. Pulmonary metastases of endocrine origin: the role of surgery. // Chest; 1998 114(2):526-34

Kim J.H., Kim E.S., Lee J.V. Radiation dosimetry of in vivo and in vitro irradiation of iodine-131. // International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.82

Kitazono M., Robey R., Zhan Z., et al. Low concentrations of the histone deacetylase inhibitor, depsipeptide (FR901228), increase expression of the Na(+)/I(-) symporter and iodine accumulation in poorly differentiated thyroid carcinoma cells. // J Clin Endocrinol Metab; 2001 86(7):3430-5

Koerber C., Schmutzler C., Rendl J., et al. Increased I-131 uptake in local recurrence and distant metastases after second treatment with retinoic acid. // Clin Nucl Med 1999 24(11):849-851

Koong S.S., Reynjlds J.C., Movius E.D., et al. Lithyum as a potentional adjuvant to 131I therapy of metastatic well differentiated thyriod carcinoma. // J Clin Endocrinol Met; 1999 84(3):912-6

Krausz Y. Nuclear endocrinology as a monitoring tool. // Semin Nucl Med; 2001 31(3):238-50

Krishnamurthy G.T., Blahd W.H. Radioiodine I-131 therapy in the management of thyriod cance. A prospective study. // Cancer; 1977 40(1):195-202

Kuriakose M.A., Hicks W.L., Loree T.R., et al. Risk group-based management of differentiated thyroid carcinoma. // J R Coll Surg Edinb; 2001 46(4):216-23

Ladenson P.W., Ewertz M.E., Dickey R.A. Practical application of recombinant thyrotropin testing in clinical practice. // Endocr Pract; 2001 7(3):195-201

Leger A.F. Distant metastasis of differentiated thyroid cancers. Diagnosis by 131 iodine (I 131) and treatment. // Ann Endocrinol (Paris); 1995 56(3):205-8

Leger F.A., Izembart M., Dagousset F., et al. Decreased uptake of therapeutic doses of iodine-131 after 185-MBq iodine-131 diagnostic imaging for thyriod remnants in differentiated thyriod carcinoma. // Eur J Nucl Med 1998 25(3):242-6

Lerch H., Schober O., Kuwert T., Saur H.B. Survival of differentiated thyriod carcinoma studiedin 500 patients. // J Clin Oncol; 1997 15(5):2067-75

Leung S.F., Law M.W., Ho S.K. Efficacy of low-dose iodine-131 ablation of post-operative thyriod remnants: a study of 69 cases. // Br J Radiol 1992 65(778):905-9

Lin J.D., Chao T.C., Huang M.J., et al. Use of radioactive iodine for thyriod remnant ablation in well-differentiated thyriod carcinoma to replace thyriod reoperation. // Am J Clin Oncol; 1998 21(1):77-81

Lin J.D., Kao P.F., Chao T.C. The effect of radioactive iodine in thyriod remnant ablation and treatment of well differentiated thyriod carcinoma. // Br J Radiol; 1998 71(843):307-13

Lin W.Y., Shen Y.Y., Wang S.J. Short-term hazards of low-dose radioiodine ablation therapy in postsurgical thyroid cancer patients. // Clin Nucl Med, 1996 21(10):780-2

Lind P. 131I whole body scintigraphy in thyriod cancer patients. // Q J Nucl Med; 1999 43(3):188-94

Lippi F., Capezzone M., Angelini F., et al. Radioiodine treatment of metastatic differentiated thyroid cancer in patients on L-thyroxine, using recombinant human TSH. // Eur J Endocrinol; 2001 144(1):5-11

Logue J.P.,Tsang R.W., Brierley J.D., Simpson W.J. Radioiodine ablation of residual tissue in thyriod cancer: relationship between administered activity, neck uptake and outcome. // Br J Radiol; 1994 67(803):1127-31

Makarewicz L., Mikosinski S, Karwowoska A. at al. Comparision of test and therapeutic activity kinetics of 131J. // International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.63

Mandel S.J., Shankar L.K., Benard F., et al. Superiority of iodine-123 compared with iodine-131 scanning for thyroid remnants in patients with differentiated thyroid cancer. // Clin Nucl Med; 2001 26(1):6-9

Matsushita T., Toyota S., Katoh N., Nakagawa T. Iodine-131 treatment of thyriod cance: relation between effective half-life and efficacy of treatment. // Radiat Med; 1994 12(4):167-70

Maxon H.P., Thomas S.R., Hertzberg V.S., et al. Relation between effective radiation dose and outcome of radioiodine therapy for thyriod cancer. // New Eng J Med; 1983 309:937

Maxon H.R. The role of radioiodine in the treatment of childhood thyroid cancer – A dosimetric approach. // In: NIH proceedings of a workshop, September 10-11, 1992, p. 109-116.

Mazzaferri E.L. Thyroid remnant ablation in the treatment of differentiated thyroid carcinoma. // International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.77

Mazzaferri E.L., Young R.L. Papillary thyroid carcinoma: A 10-year follow-up report of the impact of therapy in 576 patients. // Am J Med; 1981 70(3):511-18.

McDougall I.R. 131I treatment of 131I negative whole-body scan, and positive thyroglobulin in differentiated thyriod carcinoma: what is being treated? // Thyriod; 1997 7(4):669-72

McDougall I.R. Whole-body scintigraphy with radioiodine-131. A comprehensive list of false-positives with some examples. // Clin Nucl Med; 1995 20(10):869-75

Melliere D., Berrahal D., Hindie E., et al. Surveillance after treatment of differentiated thyroid cancers. // Ann Chir; 2000 125(9):856-60

Menzel C., Grunwald F., Schomburg A., et al. "High-dose" radioiodine therapy in advanced differentiated thyroid carcinoma. // J Nucl Med; 1996 37(9):1496-503

Miyamoto S., Kasagi K., Endo K., et al. Resalts of radioiodine therapy in 47 patients with distant metastases of differentiated thyriod carcinoma. // Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi; 1991 51(7):810-21

M'Kacher R., Schlumberger M., Lregal J.D, et al. Biologic dosimetry in thyroid cancer patients after repeated treatments with iodine-131. // J Nucl Med; 1998 39(5):825-9

Morris L.F., Waxman A.D., Braunstein G.D. The nonimpact of thyroid stunning: remnant ablation rates in 131I-scanned and nonscanned individuals. // J Clin Endocrinol Metab; 2001 86(8):3507-11

Muratet J.P. Giraud P., Daver А., et al. Predicting the efficacy of first iodine-131 treatment in differentiated thyriod carcinoma. // J Nucl Med; 1997 38(9):1362-8

Muratet J.P., Daver А., Minier J.F., Larra F. Influence of scanning dose of iodine-131 on subsequent first ablative treatment outcome in patients operated on for differentiated thyriod carcinoma. // J Nucl Med 1998; 39(9):1546-50

North D.L., Shearer D.R., Hennessey J.V., Donovan G.L. Effective half-life of 131I in thyroid cancer patients. // Health Phys; 2001 81(3):325-9

O`Connel M.E., Flover M,A,, Hinton P,J., et al. Radiation dose assessment in radioiodine therapy. Dose-response relationships in differentiated thyriod carcinoma using quantitive scanning and PET. // Radiother Oncol; 1993 28(1):16-26

O`Doherty M.J., Coakley A.J. Drug therapy alternatives in the treatment of thyriod cancer. // Drugs; 1998 55(6):801-12

Ozaki O., Ito K., Manabe Y., et al. Clinical study on pulmonary metastases of differentiated thyriod carcinoma — with special reference to the extent of thyriod resection and RI therapy. // Nippon Geka Gakkai Zasshi; 1985 86(12):1596-9

Paloyan E., Walker R.P., Lawrence A.M. Guidelines for the use of radioiodine, thyriod hormone, and treatment of metastatic disease in patients with differentiated thyriod cancer. // Surg Oncol Clin N Am; 1998 7(4):665-80

Paryani S.B., Chobe R.J., Scott W., et al. Manegement of thyroid carcinoma with radioactive 131I. // J Radiat Oncol Biol Phys; 1996 36(1):83-6

Pelican D.M., Lion H.L., Hermans J., Goslings B.M. The role of radioactive iodine in the treatment of advanced differentiated thyriod carcinoma. // Clin Endocrinol (Oxf); 1997 47(6):713-20

Petrich T., Borner A.R., Weckesser E., et al. Follow-up of differentiated thyroid cancer patients using rhTSH — preliminary results. // Nuklearmedizin; 2001 40(1):7-14

Pichon M.F., Basuyau J.P., Gory-Delabaere G., et al. Standards, options and recommendations for blood tumor markers in thyroid cancers. // Bull Cancer; 2001 88(8):775-92

Pineda J.D., Lee T., Ain K., et al. Iodine-131 therapy for thyroid cancer patients with elevated thyroglobulin and negative diagnostic scan [see comments]. // J Clin Endocrinol Metab; 1995 80(5):1488-92

Ramanna L., Waxman A.D., Brachman M.B., et al. Evaluation of low-dose radioiodine ablation therapy in postsurgical thyriod cancer patients. // Clin Nuck Med; 1985 10(11):791-5

Reynolds J.C. How much uptake is enough to treat? Are post therapy scans worhwhile? // International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.81

Reynolds J.C., Comparison of I-131 absorbed radiation doses in children and adalts: a tool for estimating therapeutic I-131 doses in children. // In: NIH proceedings of a workshop, September 10-11, 1992, p. 125-133.

Reynolds J.C., Robbins J. The changing role of radioiodine in the management of differentiated thyriod cancer. // Semin Nucl Med; 1997 27(2):152-64

Ronga G., Fiorentino A., Paserio E., et al. Can iodine-131 whole-body scan be replaced by thyroglobulin measurement in post-surgical follow-up of differentiated thyriod carcinoma. // J Nucl Med; 1990 31(11):1766-71

Rosler H., Birrer A., Luscher D., Kinser J. Long-term course in differentiated thyroid gland carcinoma. // Schweiz Med Wochenschr; 1992 122(48):1843-57

Salvatori M., Rufini V., Garganese M.C., Di Giuda D. Radioiodine therapy in differentiated thyroid carcinoma. // Rays; 2000 25(2):221-38

Samaan N.A., Schultz P.N., Haynie T.P., Ordonez N.G. Pulmonary metastases of differentiated thyriod carcinoma: treatment results in 101 patients. // J Clin Endocrinol Metab; 1985 60(2):376-80

Samaan, N.A., Schultz P.N. Hickey R.C. et al. The result of various modalities of treatment of well differentiated thyroid carcinoma: a retrospective rewiew of 1599 patients. // J Clin Endocrin Metabol; 1992 75(3):714-720

Samuel A.M., Rajashekharrao B., Shah D.H. Pulmonary metastases in children and adolescents with well-differentiated thyriod cancer. // J Nucl Med; 1998 39(9):1531-6

Sanders L.E., Cady B. Differentiated thyroid cancer: Reexamination of risk groups and outcome of treatment. // Arch. Surg. – 1998.-Vol.133.№4.-P.419-425.

Santora J., Nemec J., Kubinyi J. Therapy of thyroid carcinoma using radioiodine. // Cas Lek Cesk; 2001 140(7):217-9

Sarkar S.D., Afriyie M.O., Palestro C.J. Recombinant human thyroid-stimulating hormone-aided scintigraphy: comparison of imaging at multiple times after I-131 administration. // Clin Nucl Med; 2001 26(5):392-5

Schicha H., Dietlein M. Radioiodine therapy in differetiated thyroid gland carcinoma. Zentralbl Chir; 1997 122(4):266-73

Schlumberger M. I 131 therapy for elevated thyroglobulin levels. // International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.77

Schlumberger M., Challeton C., De Vathaire F., et al. Radioactive Iodine Treatment and External Radiotherapy for Lung and Bone Metastases from Thyroid Carcinoma. // J Nucl Med; 1996 37(4):598-605

Schlumberger M., Pacini F. Thyroid tumors. // Editions Nucleon, Paris, 1999 317pp.

Schlumberger M.J., Torlantano M. Papillary and follicular thyroid carcinoma. // Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab; 2000 14(4):601-13

Schmutzler C. Regulation of the sodium/iodide symporter by retinoids--a review.review. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2001;109(1):41-4. Review.

Shyh-Ing Guan, Wei-Jen Chang, Ming-Yang Yeh, Wei-Lian Chen. The effect of I-131 radionuclide therapy for carcinoma of thyroid on natural killer cell activity. // International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.79

Siddiqi A., Foley R.R., Britton K.E., et al. The role of 123I-diagnostic imaging in the follow-up of patients with differentiated thyroid carcinoma as compared to 131I-scanning: avoidance of negative therapeutic uptake due to stunning. // Clin Endocrinol (Oxf); 2001 55(4):515-21

Simon D., Koehrle J, Reiners C., et al. Redifferentation therapy with retinoids: therapeutic option for advanced follicular and papillary thyriod carcinoma. // World Surg; 1998 22(6):569-74

Sisson J., Jamader D., Kazerooni T. at al. 131-I treatment of micronodular lung metastases from papillary thyroid cancer: are the tumor too small? // International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.82

Sisson J.C., Giordano T.J., Jamadar D.A., et al. 131-I treatment of micronodular pulmonary metastases from papillary thyroid carcinoma. // Cancer; 1996 78(10):2184-92

Smanik P.A., Cho J-C, Jhiang S.M. Cloning of human sodium/iodine transportet and mechanism of the loss radioiodine uptake activity in thyroid tumors.// International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.80

Solans R., Bosch J.A., Galofre P., et al. Salivary and lacrimal gland dysfunction (sicca syndrome) after radioiodine therapy. // J Nucl Med; 2001 42(5):738-43

Sykes A.J., Gattamaneni H.R. Carcinoma of the thyriod in children: a 25-year experience. // Med Pediatr Oncol; 1997 29(2):103-7

Tatar F.A., Morita E., Ituarte P.H., et al. Association between residual thyroid carcinoma and diffuse hepatic uptake of 131I following radioiodine ablation in postoperative total thyroidectomy patients. // World J Surg; 2001 25(6):718-22

Travagli J.P., Cailleux A.F., Ricard M, et al. Combination of radioiodine (I-131) and probe-guided surgery for persistent or recurrent thyroid carcinoma. // J Clinl Endocrinol Metab; 1998 83(8):2675-80

Tsahg R.W., Brierley J.D., Simpson W.J., et al. The effects of surgery, radioiodine, and external radiation therapy on the clinical outcome of patients with differentiated thyriod carcinoma. // Cancer; 1998 82(2):375-88

van Wyngaarden M., McDougall I.R. What the role of 1100 MBq (<30mCi) radioiodine 131I in the treatment of patients with differentiated thyriod cancer? // Nucl Med Commun; 1996 17(3):199-207

Vermiglio F., Violi M.A., Finocchiaro M.D., et al. Short-term effectiveness of low-dose radioiodine ablative treatment of thyriod remnants after thyroidectomy for differentiated thyriod cancer. // Thyriod; 1999 9(4):387-91

Wong J.B., Kaplan M.M., Meyer K.B., Pauken S.G. Ablative radioactive iodine therapy for apparently localized thyriod carcinoma. A dicision analitic perspective. // Endocrinol Metab Clin North Am; 1990 19(3):741-60

Zanzonico P.B. Radioiodine dose to patients and relatives incident to I131 therapy. // International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.35

Zimmerman D., Hay I., Bergstralh T. Papillary thyroid cancer in childhood. // In: NIH proceedings of a workshop, September 10-11, 1992, p. 3 — 10.

Zohar Y., Strauss M. Occult distant metastases of well-differentiated thyriod carcinoma. // Head Neck; 1994 16(5):438-42

Просмотров: 102

Родительская категория: Онкология

Категория: Книги

Опубликовано: 25 января 2022

Какие опухоли яичка бывают?
Яичко состоит из множества оболочек, которые образованы различными тканями. Из каждой представленной ткани могут возникать опухоли, этим и объясняется многообразие злокачественных опухолей яичка. Существует классификация опухолей яичка, которая включает три раздела – герминогенные опухоли, опухоли гонадной стромы и другие опухоли. Наиболее часто встречаются герминогенные опухоли (семинома, эмбриональная карцинома, хориокарцинома, опухоль желточного мешка, тератома, смешанные опухоли), которые образуются из протоков, по которым сперматозоиды поступают от клеток, в которых образуются, в семявыносящие протоки, которые несут сперму в мочеиспускательный канал. Среди герминогенных опухолей наиболее часто встречается семинома. Именно эта опухоль чаще всего встречается и именно ей будет уделено далее основное внимание.

Как часто возникает рак яичка и что предрасполагает к ее развитию?

Рак яичка чаще всего возникает у мужчин в возрасте 15-40 лет. Существует три пика частоты возникновения рака яичка: до 10 лет, в 20-40 лет и после 60 лет. Рак яичка составляет примерно 2% всех новообразований у мужчин Это одна из самых "молодых" опухолей.

Kрипторхизм - состояние, когда в ходе внутриутробного развития или первых месяцев жизни яичко не опускается в мошонку, оставаясь в брюшной полости или в паховом канале.

При крипторхизме рак встречается в 10 раз чаще у больных с не опустившимися яичками. Наивысший риск развития рака у больных с интрабдоминально (внутри брюшной полости) расположенными яичками.

В 20% случаев в пациентов с односторонним крипторхизмом развивается рак в опущенном яичке.
Если оба яичка располагаются внутрибрюшной полости, то риск развития рака составляет 30%.

 

Яичко или яички остаются в брюшной полости, где температура выше, чем в мошонке на 2-3 градуса. Длительное воздействие повышенной температурой может приводить к возникновению мутаций, которые в свою очередь могут приводить к возникновению рака. Как сообщается в различных научных исследованиях, крипторхизм увеличивает шансы развития рака яичка в 3-14 раз. Наследственность играет определенную роль, однако гены, определяющие развитие рака яичка до сих пор не определены. Некоторое время назад существовало мнение о том, что рак яичка может быть спровоцирован травмой. Однако большинство специалистов считает, что травма является поводом для обращения пациента к врачу и диагностику уже имеющейся опухоли.

Симптомы рака яичка
Первый симптом, который чаще всего заставляет обратиться мужчину к врачу, является наличие новообразования в мошонке. Новообразование это выявляется, как правило, случайно. К сожалению, регулярное самообследование мошонки не пропагандируется в России, как метод раннего выявления рака. Вообще, о раке яичка мало говорят и мало пишут в СМИ. Узел или небольшой отек, обнаруживаемый мужчиной, как правило, безболезненный. У трети больных отмечается боль.
Примерно в 10 процентах случаев первые проявления связаны с появлением отдаленных метастазов. Так, при опухолях яичка метастазы могут появляться в забрюшинных лимфоузлах, сдавливать мочеточники и нарушать отток мочи, что в свою очередь может вызывать обострение пиелонефрита или вести к гидронефрозу. Метастазы могут появляться в лимфоузлах шеи, где они сдавливают верхние дыхательные пути, что в свою очередь ведет к появлению одышки, кашля. Опухоли яичка метастазируют в головной мозг, вызывая изменения психики, нарушения неврологического характера (парезы, параличи). Метастазируют опухоли яичка в легкие, нарушая дыхательную функцию. При метастазах опухолей яичка в кости возникает болевой синдром и переломы.

Диагностика
Диагностика опухолей яичка основывается на клинических данных – осмотр пациента, осмотр и ощупывание мошонки, а также осмотр и ощупывание возможных зон метастазирования опухоли. Проводят ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при котором исключают или подтверждают наличие метастазов во внутренних органах, а также лимфатических узлах забрюшинного пространства. Проводится ультразвуковое исследование и самого яичка, что позволяет нередко определить связь опухоли с другими образованиями мошонки. Производят рентгенографию легких для исключения или подтверждения наличия метастазов в легкие.
В диагностике опухолей яичка используются и анализ крови на специфические опухолевые маркеры – белковые вещества, которые появляются при развитии опухоли. Так, используется анализ крови на альфа-фетопротеин (АФП), бета-субъединицу хорионического гонадотропина, лактатдегидрогеназу. Повышенные уровни этих веществ в крови говорят о вероятном наличии рака яичка. Эти же анализы используются после излечения для контроля над опухолью, а также своевременного выявления рецидива.

Лечение
Лечение опухолей яичка зависит, прежде всего, от стадии. Так при семиномах первой стадии (без распространения на лимфатические узлы) производится удаление яичка и облучение забрюшинных и подвздошных лимфатических узлов. Такое лечение позволяет добиться 5-ти летней выживаемости на уровне 95 процентов (95 процентов пациентов, получавших лечение, живут более 5 лет). При второй стадии (с поражением лимфатических узлов, но при метастазах в лимфоузлы размерами не более 5 см) также проводится удаление пораженного яичка и облучение забрюшинных и подвздошных лимфатических узлов. 5-ти летняя выживаемость в таком случае составляет 90 процентов.

3 стадия заболевания требуется не только хирургического и лучевого лечения, но и применения химиотерапии, в состав которой обязательно входит цисплатин. У 90 процентов больных удается достичь 5-летней выживаемости. При четвертой стадии рака яичка также требуется комбинированное лечение, которое может принести успех.

 

При несеминомных опухолях яичка лечение также включает операцию – орхэктомию (удаление яичка). При поражении лимфатических узлов требуется проведение химиотерапии, а также оперативное вмешательство, предусматривающее удаление забрюшинных лимфатических узлов.

Самообследование
Опухоли яичка могут быть доброкачественными и злокачественными. Поставить диагноз рак яичка имеет право только врач-онколог. Регулярное (ежемесячное) самообследование и немедленное обращение к врачу в случае обнаружения одного из указанных признаков позволяет предупредить развитие злокачественной опухоли, а в случае ее своевременного обнаружения добиться полного излечения.

Встаньте перед зеркалом. Осмотрите мошонку. Если на коже мошонки появились участки покраснения и увеличения размеров содержимого яичка.
Возьмите мошонку в руки. Четырьмя пальцами руки поддерживайте яичко, а большими пальцем аккуратно и медленно прощупайте яичко.
Затем попытайтесь прощупать придаток яичка - тонкую трубочку, эластического характера.

К врачу необходимо обратиться в случае:
Если Вы обнаружили увеличение одного из яичек
Исследование болезненно
Если Вы прощупываете бугорок, который не прощупывали до этого
Если у Вас появилось ощущение "тяжести" в мошонке
При появлении постоянных болей внизу живота, в паховой области При появлении крови в моче.
При увеличении грудных желез

Просмотров: 96

Родительская категория: Онкология

Категория: Книги

Опубликовано: 25 января 2022

Герминогенные опухоли яичка (ГОЯ) наиболее частый вариант злокачественной опухоли у мужчин в возрастной группе от 17 до 35 лет. Высокая чувствительность ГОЯ к современным противоопухолевым препаратам выделяет эту форму злокачественных новообразований из многочисленного ряда солидных опухолей и позволяет излечивать более 80% больных, даже при наличии отдаленных метастазов. В данной работе изложены современные представления о тактике лечения больных с ГОЯ в зависимости от стадии заболевания и гистологического строения опухоли.

Новообразования яичка являются сравнительно редкой патологией и составляют около 1% всех злокачественных новообразований у мужчин, в возрастной группе от 17 до 35 лет - это основной вариант опухолей. Высокая чувствительность герминогенных опухолей яичка (ГОЯ) к современным противоопухолевым препаратам выделяет эту форму злокачественных новообразований из многочисленного ряда солидных опухолей и предоставляет онкологам уникальное поле деятельности по разработке новых более эффективных подходов к лечению этой патологии.

ГОЯ характеризуются быстрым ростом и очень агрессивным течением. Лишь около 30% больных могут быть излечены с помощью хирургических методов лечения. У подавляющего большинства пациентов в момент обнаружения опухоли в яичке уже имеются видимые метастазы в лимфоузлы забрюшинного пространства, средостения или во внутренние органы (легкие, печень) или они проявляют себя вскоре после выполнения орхфуникулэктомии (ОФЭ). Поэтому проведение системной химиотерапии при лечении этого заболевания диктуется биологическими свойствами самой опухоли.

В данной работе мы излагаем современные представления о тактике лечения больных с ГОЯ в зависимости от стадии заболевания и гистологического строения. Для установления стадии и распространенности процесса до начала лечения необходимо провести следующий комплекс обследования: рентгенография грудной клетки, ультразвуковая или рентгеновская компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, определение альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина (ХГ) в крови, уровня активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Морфологическая классификация ГОЯ детализирована в разработках ВОЗ.

Для клиницистов практически важно разделение всех ГОЯ на две группы: чистые семиномы и несеминомы, к которым относятся эмбриональный рак, тератома, опухоль желточного мешка, хорионкарцинома отдельно или в сочетании как друг с другом, так и с семиномным компонентом. Существуют тактические особенности при лечении семиномы и несеминомы и, наоборот, нет явных различий в тактике лечения морфологических вариантов несемином. 

Независимо от стадии болезни у всех больных с наличием опухоли яичка лечение следует начинать с выполнения ОФЭ. Согласно последней классификации ВОЗ, выделяют 3 стадии развития заболевания.

Семиномы:

I стадия - наличие опухоли только в яичке

При этой стадии болезни важнейшее значение имеет не только отсутствие клинических данных о наличии метастазов, но и нормализация уровня ХГ после выполнения ОФЭ. Стандартной тактикой на этой стадии заболевания считается проведение профилактической лучевой терапии на паховые лимфоузлы со стороны поражения и забрюшинные лимфоузлы в суммарной дозе 30 Гр. Дополнительное облучение медиастинальных лимфоузлов и надключичной области не улучшает отдаленные результаты лечения и не используется в настоящее время. При проведении профилактической лучевой терапии прогрессирование заболевания наблюдается у 5% больных, которым необходимо проведение комбинированной химиотерапии с включением препаратов платины.

II стадия - наличие метастазов в забрюшинных лимфоузлах

В этом случае тактика лечения зависит от размеров метастазов. При наличие метастазов менее 5 см в наибольшем измерении предпочтительнее является проведение лучевой терапии на пахово-подвздошные лимфоузлы со стороны опухоли яичка и забрюшинное пространство до суммарной очаговой дозы 36 - 40 Гр. После проведения такого лечения частота рецидивов составляет около 5%, а 5-летняя выживаемость - 90 - 97%.

При метастазах более 5 см (стадия IIС) эффективность лучевой терапии значительно снижается и частота рецидивов составляет 15 - 25%. Таким больным предпочтительнее назначение химиотерапии, более детальное описание которой приводится далее.

III стадия - наличие метастазов в лимфоузлах выше диафрагмы и/или в висцеральных органах

При таком распространении болезни, как и при наличии массивных метастазов только в забрюшинных лимфоузлах (стадия IIС), целесообразно проведение индукционной химиотерапии. Наиболее эффективными режимами для лечения семиномы являются комбинации ЕР и BEP. На этапе индукции проводят не менее 4 курсов лечения каждые 3 нед. Частота полных регрессий при этом составляет 70 - 85%. У части больных, особенно с наличием крупных метастазов более 10 см, наблюдаются остаточные опухолевые массы. Хирургическое удаление их показало, что только у 10 - 15% пациентов остаточная опухоль содержит жизнеспособные клетки семиномы, в остальных случаях выявляются лишь фиброзно-некротические ткани как следствие проведенной химиотерапии, которые в дальнейшем подвергаются рассасыванию.

В связи с этим в настоящее время при достижении частичной регрессии после проведенной индукционной химиотерапии считается целесообразным наблюдение больного, а лучевую терапию на зоны оставшихся проявлений болезни проводят только в случае увеличения их размеров и/или появления маркеров. Срок наблюдения больных с семиномой должен составлять не менее 5 лет, так как при этом заболевании в 5 - 10% случаев наблюдаются поздние рецидивы.

Несеминомные опухоли

I стадия
При I стадии заболевания примерно у 30% пациентов после ОФЭ наблюдается рост метастазов в забрюшинном пространстве. Применительно к данной стадии болезни существуют 3 равноценных по конечному результату лечения (5-летняя выживаемость 95 - 99%) подхода. Первым является тактика "жди и смотри", которая подразумевает периодичное обследование больного в течение не менее 3 лет после ОФЭ. В случае появления признаков болезни, в том числе и только маркеров, проводят химиотерапию. Данная тактика позволяет выявить те 30% больных, которые нуждаются в проведении дальнейшего лечения, в то время как у 70% удаление первичного очага привело к выздоровлению.

Сторонники второго подхода предпочитают у всех больных с наличием опухоли только в яичке выполнять профилактическую забрюшинную лимфаденоэктомию (ЗЛЭ) с сохранением симпатических ганглиев, регулирующих эякуляции. При обнаружении в удаленных лимфоузлах забрюшинного пространства элементов опухоли показано проведение 2 - 3 курсов профилактической химиотерапии (ЕР, BEP). Отличные результаты лечения при данном подходе не должны закрывать тот факт, что у 70% больных от выполнения ЗЛЭ - операции, грозящей потерей эякуляции, - можно было отказаться.

Третий подход применяется у больных с наличием опухолевых эмболов в просвете лимфатических сосудов яичка, по данным гистологического исследования, что является индикатором возможной диссеминации опухоли. Таким пациентам проводят 2 курса профилактической химиотерапии (ВЕР).

В ОНЦ придерживаются следующих рекомендаций. Если больной является жителем Москвы, Подмосковья или близлежащих областей, понимает необходимость и имеет возможность наблюдения в Центре, то используют тактику "жди и смотри". Во всех других случаях мы предпочитаем выполнение профилактической ЗЛЭ.

Наличие опухолевой инвазии в лимфатических сосудах яичка служит основанием для назначения профилактической химиотерапии.

Стадия II
При наличии метастазов в забрюшинных лимфоузлах менее 5 см в наибольшем измерении одинаково эффективны два лечебных подхода. Первый предполагает первоначальное выполнение ЗЛЭ с последующим проведением двух курсов адъювантной химиотерапии (ЕР, BEP). При втором подходе проводят индукционную химиотерапию (4 курса комбинациями ЕР, ВЕР каждые 3 нед). Больные с полной регрессией опухоли после проведенной химиотерапии подлежат динамическому наблюдению. В случаях наличия проявлений болезни в забрюшинном пространстве после окончания химиотерапии выполняют ЗЛЭ.

При обнаружении в удаленном материале фиброзно-некротических масс или зрелой тератомы лечение прекращают с дальнейшим наблюдением больного в поликлинике. Если в удаленных лимфоузлах определяются элементы жизнеспособной герминогенной опухоли, дополнительно проводят два курса адъювантной химиотерапии. При том и другом подходе выздоровление наблюдается у 90 - 95% больных.

.
При наличие метастазов в забрюшинном пространстве более 5 см (стадия IIС) лечение следует начинать с проведения химиотерапиии. Дальнейшая тактика лечения такая же, как и при III стадии.

Стадия III
У больных IIС и III стадиями лечение начинают с проведения индукционной химиотерапии. Стандартной комбинацией для проведения индукционной химиотерапии является комбинация ВЕР [6, 7]. На этапе индукционной терапии (4 курса каждые 3 нед) следует использовать препараты в полных дозах.

Важнейшим этапом лечения больных с диссеминированными несеминомными опухолями является хирургическое удаление оставшихся проявлений болезни у больных с неполным эффектом после индукционной химиотерапии. Примерно в 70 - 75% случаев оставшиеся опухолевые массы представляют собой фиброзно-некротические изменения или зрелую тератому, при которых продолжение химиотерапии не имеет смысла. У 25% больных в удаленных узлах обнаруживаются живые опухолевые клетки, которые, как правило, резистентны к проводимой терапии.

Нужно стремиться к хирургическому удалению всех метастазов как в забрюшинном пространстве, так и в грудной клетке одновременно или последовательно. Морфологическое исследование удаленных образований позволяет правильно определить дальнейшую тактику лечения оперированных больных. В случае удаления жизнеспособной опухоли больным показано проведение двух курсов химиотерапии дополнительно.

 

Важнейшим злементом лечебной тактики больных с ГОЯ является постоянное наблюдение за ними, которое включает в себя определение маркеров АФП и ХГ, рентгенографию грудной клетки и УЗИ забрюшинного пространства каждые 4 - 6 нед. Такое наблюдение показано как больным опухолями яичка I стадии после выполнения ОФЭ, так и больным с диссеминированным процессом, достигшим полной регрессии на фоне химиотерапии и операции. Продолжительность наблюдения должна составлять не менее 3 лет. Такая тактика позволяет выявить прогрессирование процесса на ранних стадиях, что улучшает результаты последующего лечения.

Несмотря на все успехи, достигнутые при лечении больных с несеминомными опухолями яичка, примерно у 20 - 30% пациентов проведение индукционной химиотерапии не приводит к излечению, и они нуждаются в химиотерапии второй линии . Эта группа больных включает как тех, кто не достиг полной регрессии при проведении индукционной химиотерапии, так и тех, у кого развился рецидив заболевания после исчезновения всех признаков болезни на фоне индукции.

Результаты лечения этой группы больных остаются неудовлетворительным: примерно 70 - 80% из них вскоре погибают от прогрессирования заболевания, несмотря на проводимое лечение. В качестве химиотерапии второй линии у таких больных следует использовать либо режим РЕI (если индукция осуществлялась без включения этопозида), либо VеIР (если в схемы индукционной химиотерапии входил этопозид).

Несколько слов о разнице в тактике лечения семином и несеминомных опухолей. Несеминомные опухоли, в отличие от семином, являются радиорезистентными, и применение лучевой терапии в этих случаях малоперспективно. Другим отличием семином от несеминомных опухолей является разница в тактике лечения после окончания индукционной химиотерапии у больных с неполным зффектом. При несеминомных опухолях следующим этапом лечения является хирургическое удаление оставшихся опухолевых очагов в объеме ЗЛЭ, краевой резекции легких, удаления лимфоузлов средостения и т. д. При семиномах возможно наблюдение за оставшимися проявлениями болезни с последующим назначением лучевой терапии и/или химиотерапии второй линии при признаках их роста.

 

При рассмотрении тактики лечения больных с ГОЯ необходимо помнить о возможности внегонадного происхождения этой опухоли, которое наблюдается в 12 % случаев всех герминогенных опухолей. Под внегонадными герминогенными опухолями понимают новообразования герминогенной природы, возникающие в средостении, забрюшинном пространстве или других местах при отсутствии первичной опухоли в гонадах.

Существуют объективные трудности постановки правильного диагноза при такой локализации болезни. Диагноз, как правило, устанавливается при гистологическом исследовании пораженных лимфоузлов забрюшинного пространства или средостения после хирургического вмешательства.

Необходимо помнить о важности определения опухолевых маркеров у больных с наличием опухолевых образований неясного генеза в средостении и забрюшинном пространстве. Обнаружение АФП или ХГ будет однозначно указывать на герминогенную природу заболевания.

Тактика лечения внегонадных семином и несемином не отличается существенным образом от тактики лечения больных с герминогенными опухолями гонад. Внегонадные несеминомные опухоли средостения отличаются более злокачественным течением, поэтому таких больных следует относить к группе с плохим прогнозом.

Прогресс в лечении диссеминированных герминогенных опухолей впечатляет. Еще недавно больные с этим диагнозом считались обреченными. Сейчас мы говорим о потенциальной возможности излечения каждого больного, независимо от диссеминации процесса. Этот прогресс обусловлен не только развитием химиотерапии, но и более интенсивной хирургией, возросшими диагностическими возможностями, рациональной тактикой лечения больных в зависимости от прогностических факторов.

Литература:

1. Silverberg E. Statistical and epidemiological data on urological cancer. Cancer 1987;60:692-717.
2. Ольховская И.Г. Опухоли яичка, семенных пузырьков и полового члена // Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека / Под ред.Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова, Д.А. Саркисова. - М.: Медицина. - 1982. - С. 296-311.
3. Horwich A. Dear naley D.P. Treatment of seminoma. iSe-min.Oncol. 1992;19:171-80.
4. Tjulandin SA, Bulanov AA, Titov DA, et al. Management of residual mass after induction chemotherapy in advanced seminoma patients: Cancer Research Center Experience. Germ Cell Tumours IV. Eds.: Jones W.G., Appleyard I., Harnden P., Joffe J.K. 1998;143-8.
5. Гарин А.М., Тюляндин С.А. Успехи в лечении больных диссеминированными герминогенными опухолями яичка // Экспериментальная и клиническая фармакология. - 1994. - Ь 5. - С. 72-76.
6. Einhorn LH. Treatment of testicular сапсег: а new and improved model. 3.Clin Oncol 1990;8:1777-81.
7. Motzer RJ, Bajorin DF, Bosl GJ. Poor risk germ cell tumors: current progress and future directions. Semin Oncol 1992;19:206-14.

Просмотров: 114

Родительская категория: Онкология

Категория: Книги

Опубликовано: 25 января 2022

Результаты хирургического лечения почечно-клеточного рака, осложненного тромбозом почечной и нижней полой вены

ВВЕДЕНИЕ

Среди всех злокачественных новообразований рак почки находится на десятом месте. В структуре смертности населения России от онкологических заболеваний рак почки среди мужчин составляет 2,7%, среди женщин - 2,1%. В США ежегодно регистрируется 30 тыс. новых случаев заболевания, при этом рак почки служит причиной смерти 12 тыс. человек . К 2015г заболеваемость раком почки составляет 1,1 на 100 тыс. населения и стоит на одном из ведущих мест по темпам роста заболеваемости среди злокачественных новообразований. Таким образом, значимость данной патологии определяется тенденцией роста заболеваемости и высокими показателями летальности.

Проблема ранней диагностики рака почки продолжает оставаться актуальной в современной онкоурологии. Главной особенностью данной болезни является то, что до определенного момента рак почки ничем себя не проявляет. Вероятнее всего, именно этим объясняется тот факт, что в начальных стадиях заболевание диагностируется достаточно редко. Часто опухоль почки является случайной находкой при диагностическом обследовании по поводу какой-то сопутствующей патологии. Основным диагностическим методом в настоящее время является компьютерная томография, которая позволяет уточнить локализацию и природу опухоли, распространенность объемного образования в почке и достоверность ее составляет 95%.

 

К сожалению, в ряде случаев, асимптомное течение болезни приводит к местному распространению опухоли и диагностируется поздно. Одним из таких вариантов течения опухолевого процесса является тромбоз почечной и нижней полой вены. Наиболее точными методами диагностики тромба при раке почки являются ультразвуковой, компьютерная томография, ангиография, магнитно-резонансная томография. Рак почки в 4-10% случаев осложняется развитием опухолевого тромба, распространяющегося по просвету почечной и нижней полой вены (НПВ) вплоть до правых отделов сердца.

Чаще всего опухолевый тромб исходит из правой почки. Тромб обладает способностью к распространению ретроградно вплоть до общих подвздошных сосудов, в печеночные, надпочечниковые и гонадные вены [1,10]. Единственным радикальным методом лечения рака почки, осложненного тромбозом почечной и нижней полой вены, дающим надежду на выздоровление и продление жизни у большинства этих пациентов, является хирургический.

При отборе больных на хирургическое лечение необходимо учитывать распространенность опухолевого процесса и сопутствующую патологию. Неблагоприятными прогностическими факторами являются общее тяжелое состояние пациента, клинические проявления болезни, такие как гематурия, пальпируемая опухоль, синдром общей опухолевой интоксикации, а так же снижение массы тела больного более чем на 10% .

Срединная лапаротомия является наиболее часто используемым доступом при выполнении нефрэктомии с тромбэктомией. Преимуществами лапаротомного доступа являются простота выполнения, меньшее затрачиваемое время на его выполнение, меньшая травматичность, создание более выгодных условий для работы на всех органах и сосудах брюшной полости.

 

Нами проведен статический анализ выполненных нами операций по поводу рака почки, осложненного тромбозом почечной или нижней полой вены.
Цель работы - изучить результаты хирургического лечения больных почечно-клеточным раком с опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В анализ вошли истории болезни 70 больных почечно-клеточным раком с опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены, из которых 40 больным была выполнена радикальная нефрэктомия с тромбэктомией (I группа) и 30-ти больным была проведена операция паллиативная нефрэктомия (II группа). Возраст больных в I группе колебался от 18 до 73 лет (в среднем - 59,3 ± 2,83 лет), во II - от 28 до 72 лет (в среднем - 52,8 ± 3,6 лет). Распределение больных в зависимости от пола и возраста представлено в рис 1. В трудоспособном возрасте (до 60 лет) было 87% больных в I группе и 74% больных - во II группе (различия статистически недостоверны). Распределение больных по стадиям опухолевого процесса представлено в таблице 1. В I группе у 22 больных (55%) - опухоль поражала правую почку, у 18 (45%) - опухоль располагалась слева. В II группе у 18 (60%) - опухоль поражала правую почку, у 12 больных (40%) - опухоль располагалась слева. Тромбоз почечной вены наблюдался у 17 (42,5%) больных, инвазия в НПВ у 23 (57.5%) из I группе. В II группе у всех больных было диагностировано инвазия ПКР в НПВ. Степень распространенности опухолевого поражения почки оценивали в соответствии с Международной классификацией злокачественных опухолей TNM (2002) 6-го пересмотра.

Из 40 больных в I группе у 1 (2.5%) метастазы локализовались в легких, у 1 (2.5%) - в печени, у 1 (2.5%) - в костях скелета. У 30 больных из II группе было отмечено отдаленные метастазы тех или иных органов. Протяженность тромба была различной.

Методы обследования больных
Всем больным проводили традиционное общеклиническое и урологическое обследование: физикальный осмотр, общеклинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, бактериологическое исследование мочи, рентгенологическое исследование, включающее обзорную рентгенографию брюшной полости, экскреторную урографию, ультразвуковое исследование мочеполовых органов. По показаниям для уточнения распространенности опухолевого процесса и вовлечения регионарных лимфатических узлов проводили компьютерную и магнитно-резонансную томографию.
Статистическая обработка материала производилась с помощью компьютерной программы Statistica.6, используя непараметрические критерии, рекомендуемые для медико-биологических исследований с малыми выборками.

Результаты и обсуждение

Всем больным оперативное вмешательства было произведена лапаротомным доступом. В I группе верхняя граница тромба располагалась ниже печеночных вен у 27 (67.5%), ретрогепатически у 7 (17.5%), выше диафрагмы у 3 (7.5%), ретроградно у 3 (7.5%). Морфологическое исследование опухолей по результатам оперативного вмешательства позволило верифицировать их принадлежность. У всех больных в I группе был светлоклеточный вариант ПКР, во II группе помимо этой гистологической формы, выявленной у 28 (93.4%) больных, наблюдали по 1 случаю - у 1 (3.3%) хромофильный вариант и у 1 (3.3%) смешанный тип с преобладанием светлоклеточного варианта. Поражение забрюшинных лимфоузлов у больных в I группе было отмечено в 16 наблюдениях (40%). Лимфодиссекция выполнена всем пациентам I группы, в том числе правосторонняя 17 больным, а левосторонняя 23 больным. Показанием к расширению оперативного лечения служили макроскопически измененные парааортальные и паракавальные лимфатические узлы. Удаление лимфатических узлов начиналось от ножки диафрагмы и продолжалось вдоль нижней полой вены или аорты вплоть до их бифуркации. Границами удаляемой клетчатки являлись: латерально - ипсилатеральный мочеточник, вверху - диафрагма, снизу - бифуркация аорты и внутреннее паховое кольцо, сзади - поясничная мышца, медиально - до аорты при правостороннем поражении и нижняя полая вена - при левостороннем. Иссечение забрюшинной клетчатки с лимфатическими узлами проводилось по методике en block, что уменьшало лимфоррею интраоперационной и в раннем послеоперационном периоде. В раннем послеоперационном периоде умерло 2 пациента (5.7%) вследствие тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Сравнение результатов операции в обеих группах выявило достоверно меньшее количество осложнений в II группе, в том числе и осложнений, приведших к летальному исходу (таблица 2).

В I группе умерло 3 больных, 2 из них - от тромбоэмболии легочной артерии, 1 - от ДВС синдрома, во II группе умер 1 больной от тромбоэмболии легочной артерии. В раннем послеоперационном периоде в I группе у 3 пациентов развилось 2 осложнений. У одного больного наблюдался парез желудочно-кишечного тракта, успешно разрешившийся на фоне проводимой консервативной терапии и не повлекший нарушений метаболизма. У второго и третьего пациента было кровотечение из операционного ложа почки, в связи, с чем выполнена экстренная операция по остановке кровотеченье с благоприятным результатом.

У больных II группы в раннем послеоперационном периоде наблюдали 9 случаев осложнений. В 5 случаях отмечен длительный парез кишечника, купированный медикаментозной терапией, у 1 больного - несостоятельность швов передний брюшной стенке, у 2 - нагноение операционной раны и у 1 пациента развилась пневмония. В отдаленном послеоперационном периоде в I группе зарегистрированы осложнения у 3 больных (7.5%). У одного больного через 6 месяцев после операции сформировалась послеоперационная грыжи передней брюшной стенки, потребовавшая операции, у 2 больных - развитие острого пиелонефрита, купированного антибиотикотерапией.

В послеоперационном периоде 24 пациентам (60%) из I группе и всем больным из II группе проведена иммунотерапия "Реафероном" по 3 млн. Ед N10 курсами соответственно.

По данным Давыдова М.И., Матвеева В.Б. (1999) пятилетняя выживаемость составляет 49%. По данным большинства других авторов, пятилетняя выживаемость может составлять от 29% до 69%. По нашим данным трехлетняя выживаемость у прооперированных больных в I группе составила 68%. Пятилетняя выживаемость в настоящее время прослеживается.

ВЫВОДЫ

Таким образом, мы считаем, что применение расширенных операций при раке почки с выполнением тромбэктомии должно находить более широкое применение у данной группы больных. Особое внимание должно уделяться профилактике интра - и ранних послеоперационных осложнений, особенно профилактике тромбоэмболий. Проведение полного комплекса мероприятий, в частности применение антикоагулянтов, ранней активизации больных, адекватной инфузионной и антибактериальной терапии позволит снизить риск осложнений и смертности при выполнении данного вида хирургического вмешательства. Активная хирургическая тактика при тромбозе вен при раке почки является эффективным и перспективным видом хирургического вмешательства, дающего больному шанс на выздоровление или продление его жизни.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. Москва, 2003.
2. Аляев Ю.Г. Расширенные, комбинированные и органосохраняющие операции при раке почки. Дисс. на соиск. уч. ст. доктора медицинских наук. Москва. 1989.

 

. Наврузов С.Н., Гафур-Ахунов М.А., Заболеваемость раком почки по Узбекистану 2005.
. М.И. Давыдов, В.Б. Матвеев, Б.П. Матвеев, К.М. Фигурин, Ю.М. Буйденок, П.И. Феоктистов Операции на нижней полой вене у больных раком почки. http://www.rosoncoweb.ru/library/6th_conf/21.html
. Давыдов М.И., Матвеев Б.П., Матвеев Б.М., Фигурин К.М., Буйденок Ю.В. Расширенные и комбинированные операции в лечении местнораспространенного и метастатического рака почки. Материалы 4 ежегодной Российской Онкологической конференции, стр.181-182, Москва 2000.
. Пытель Ю.А., Аляев Ю.Г. Венозная опухолевая инвазия при раке почки. Хирургия, 3: 29-35.1997.
. Переверзев А.С. Оперативное лечение рака почки с инвазией опухолевого тромба в нижнюю полую вену. Урол. и нефрол., 1995, 6: 10-16.
. Scinner D. G., Pritchett T. R., Leiskovsky G., Boyd S. D., Stiles Q. R. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provide meaningful long-term survival. Ann Surg 1989 Sep 210: 3 387-92.
. Sossa R. E., Muecke E. C., Vaughan E. D. Jr and McCarron J. P. Jr: Renal Cell Carcinoma extending into the inferior vena cava: prognostic significance of the level of vena cava involvement. J. Urol., 132: 1097, 1984.
. Nelson J. B., Marshall F. F. Surgical treatment of locally advanced renal cell carcinoma. In: Genitourinary Oncology. N. J. Vogelzang, P. T. Scardino, W. U. Shipley, D. S. Coffey Eds., pp.183-201. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 1999.
. Novick A. C., Streem S. B. Surgery of the kidney. In Walsh P. C., Retic A. B., Stamey T. A. &Vaughan E. D. (Eds): Campbell’s Urology-6th ed., p.2413-2500. W. B. Saunders, Philadelphia, 1992.
. Marshal F. F., Reitz B. A. Technique for removal of renal cell carcinoma with suprahepatic vena cava thrombus. Urol Clin North Am; 13: 551-57, 1986.
. Weyman P. J., McClennan B. L., Staley R. J., et al.comparison of CT and angiography in the evaluation of renal cell carcinoma. // Radiology. - 1980. - v.137. - 417-424. - 37.
. Clayman R. V., Gonsales R. And Fraley E. E.: Renal cell cancer invading the inferior vena cava: clinical review and anatomical approach. J. Urol., 123; 157, 1980.
. Guilliani L., Giberti C., Martorana G., Rovida S.: Radical extensive surgery for renal cell carcinoma: Long term results and prognostic factors. J Urol 1990: 143: 468-474.

Просмотров: 115

Родительская категория: Онкология

Категория: Книги

Опубликовано: 25 января 2022

Какие опухоли почки бывают?

В настоящее время среди всех опухолей почек порядка 90-95 процентов приходится на почечно-клеточный рак, который также нередко называют аденокарциномой почки, гипернефромой, опухолью со светлыми клетками. Остальные опухоли – саркомы и опухоль Вильмса встречаются значительно реже. Учитывая преобладание почечно-клеточного рака в структуре опухолей почки, далее речь пойдет именно о нем.

Почему возникает рак почки?

Сказать, почему возникает рак почки сложно, сказать, почему возникает рак почки у конкретного больного, невозможно. Существовали данные о том, что людей, занятых в производстве анилиновых красителей рак почки встречался гораздо чаще. В связи с этим некоторые канцерогены, образующиеся в производстве анилиновых красителей, обвиняли в канцерогенном эффекте в отношении почки. Эти же канцерогены обвиняют в причастности к возникновению рака мочевого пузыря. Повышенный риск заболевания отмечается у пациентов с болезнью Хиппеля-Линдау, подковообразными почками, поликистозом и приобретенными кистами, которые сопровождаются повышенным содержанием в крови азотистых веществ (уремия). Последнее состояние является результатом недостаточной функции почек.

Симптомы рака почки

Существует три симптома рака почки, по поводу которых обычно пациенты обращаются к врачу – гематурия, образование в животе и боль. Гематурия дословно переводится с латинского языка как "кровь в моче". Различают микрогематурию и макрогематурию.

При микрогематурии элементы крови в моче можно разглядеть только под микроскопом. Естественно выполняется данное исследование в лаборатории. Моча при этом остается обыкновенного цвета. При макрогематурии моча приобретает красный цвет за счет крови. При том заметить это можно без микроскопа. Чаще всего гематурия появляется на фоне полного здоровья, при этом, что характерно для рака почки, чаще всего гематурия не сопровождается болями (это в большей степени характерно для почечной колики при мочекаменной болезни).

После своего появления гематурия может быстро исчезать. При этом повторяться она может совершенно через различные сроки – через несколько дней, месяцев, а иногда и через год или два.

Возникает кровотечение вследствие роста опухоли, которая разрушает ткань почки, богатой кровеносными сосудами. Из них и изливается кровь. Кровь может сворачиваться в сгустки, которые в свою очередь могут вызывать почечную колику, схожую с той, что возникает при мочекаменной болезни.

Опухоль постепенно увеличивается в размерах, что приводит к появлению второго симптома – появления некого новообразования в животе. Почка вместе с опухолью могут пальпироваться через живот. Нередко худощавые пациенты замечают собственную почку на ранних стадиях. Чаще же всего факт обнаружения почки при осмотре живота не говорит о ранней стадии опухоли.

При отсутствии лечения опухоль выходит за пределы капсулы почки и прорастает в соседние структуры – жировую клетчатку, кровеносные сосуды. В результате сдавления нервных окончаний может появляться боль. Лишь в 10-15 процентах случаев боль появляется при ранних формах рака почки. В большинстве случаев боль говорит о распространенной опухоли.

Опухоль прорастает близлежащие сосуды, вследствие чего может нарушаться ток венозной крови по магистральному венозному сосуду брюшной полости – нижней полой вены. У мужчин такое нарушение может приводить к возникновению варикоцеле – расширению вен семенного канатика.
Боль может быть следствием метастазирования опухоли – появления новых очагов роста в других органах. Рак почки метастазирует практически во все органы и ткани. Наиболее часто метастазы обнаруживают в легких, печени, костях.

Иногда рак почки может проявляться необычными симптомами. Так опухоль может продуцировать гормоны или биологически активные вещества. Вследствие этого может развиваться значительное увеличение количества эритроцитов в крови, значительное повышение уровня кальция в крови, повышение артериального давления, нарушение функции печени и др.

Диагностика

Диагностика основывается, конечно же, на жалобах больного, а также на данных осмотра и общеклинических методов исследования (клинический анализ крови, клинический анализ мочи и др.). В настоящее время основными методами инструментальной диагностики рака почки является ультразвуковое исследование органов брюшной полости, урография (рентгеновское исследование почек с помощью контрастных веществ), радионуклидное сканирование, а также компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Последние два метода позволяют достаточно точно установить распространенность опухоли. Обязательным в обследовании пациента с подозрением на рак почки является рентгенография легких, а также рентгенография костей таза и грудной клетки. При подозрении на метастатическое поражение костей необходимо проведение радионуклидного сканирования костей, которое позволяет уточнить присутствие метастазов в костях.

Лечение

Основным методом лечения рака почки является хирургический. Оперативное вмешательство практически во всех случаях, когда это возможно. Во время операции производится удаление почки, а также жировой клетчатки, которая ее окружает и мочеточника (радикальная нефрэктомия). В настоящее время разработаны и органосохраняющие операции при раке почки. Они проводятся при ранних стадиях опухоли в случаях, когда невозможно пациенту удалить почку. При этом речь не идет о распространенности процесса. Речь идет о тех случаях, когда оставшаяся почка не может взять на себя все функции по выделению продуктов метаболизма из организма. Такие операции предполагают удаление только части почки. Как показывают научные исследования, отдаленные результаты таких операций мало отличаются от операций по удалению почки (нефрэктомии). Однако после проведения органосохраняющих операций существует более высокий риск развития местного рецидива.

Пятилетняя выживаемость у больных после радикальной нефрэктомии при первой стадии составляет 70-80 процентов. Если опухоль поражает нижнюю полую вену, то после операции 5 и более лет проживают 40-50 процентов больных (2 стадия). При вовлечении в процесс почечной вены (2 стадия) пятилетняя выживаемость составляет 50-60 процентов. Если в процесс была вовлечена жировая клетчатка, окружающая почку (3 стадия), выживаемость составляет 70-80 процентов. При поражении регионарных лимфоузлов (3-4 стадия) 5-летняя выживаемость составляет от 5 до 20 процентов. При наличии прорастания опухоли в соседние органы или наличии отдаленных метастазов 5 летняя выживаемость составляет не более 5 процентов.

 

В настоящее время большинство ученых признают целесообразным проведение операции при одиночных отдаленных метастазах рака почки. Как показывают результаты исследований, такие операции улучшают качество жизни больного и продлевают его жизнь.

Список литературы

А.Я. Пытель, Н.А. Лопаткин. Урология, Москва, Медицина, 1970г.
Мартин И. Резник, Эндрю К. Новик. Секреты урологии. Бином, Москва, 1998 год.

Просмотров: 106

Родительская категория: Онкология

Категория: Книги

Опубликовано: 25 января 2022

(Если книга сразу не загрузилась - обновите страницу браузера, либо нажмите клавишу F5 или Ctrl+R)

Просмотров: 118